重型颅脑损伤的治疗体会

胡凯

【摘要】目的：重型颅脑损伤患者的死亡率高，病情严重复杂，病变进展迅速，如果延误诊治或处理不当可导致严重的不良后果。选取襄阳职业技术学院附属医院2006年1月至2016年1月收治的516例重型颅脑损伤的临床资料进行整理分析。总结重型颅脑损伤临床治疗中的经验和教训，指导降低重型颅脑损伤患者的死亡率，提高生存质量。

【关键词】重型颅脑损伤；治疗体会

【中图分类号】R651.1 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）06-0-01

1.临床资料

1.1 一般资料 男性385例，女性131例。年龄8月至82岁，其中20～40岁占63.3%，表明重型颅脑损伤以青壮年居多。

1.2 损伤原因 车祸伤302例（58.53%），摔倒伤151例（29.26%），打伤26例（5.04%），砸伤18例（3.49%），锐器伤7例（1.36%），其他12例（2.33%）。

1.3 损伤类型 开放性颅脑损伤136例（26.74%），其中脑组织外溢47例（9.11%），有熊猫眼征、耳鼻出血或脑脊液漏等明显颅底骨折者36例（6.98%）；闭合性颅脑损伤380例（73.26%）。

1.4 临床表现 此组病例都出现昏迷，时间6小时以上，GCS6-8分326例（63.2%），GCS3-5分190例（36.8%），其中115例患者出现单侧或双侧瞳孔散大（颞叶钩回疝），78例出现呼吸循环紊乱（枕骨大孔疝）。

1.5 CT扫描 494例例行头颅CT扫描，其中脑挫裂伤398例，颅内血肿347例，外伤性蛛网膜下腔出血118例，广泛颅骨骨折264例，脑干損伤59例。

1.6 颅外合并症 有113例患者合并其他部位损伤（21.9%），其中颌面部损伤4.7%，四肢骨折8.57%，血气胸和肺挫伤4.23%，腹部内脏损伤1.61%，脊柱脊髓损伤0.81%。

1.7 并发症 共计105例（20.3%），其中以消化道出血（6.7%）、肺部感染（5.2%）、外伤性癫痫（43%）居多。

1.8 治疗 手术治疗196例（38%），非手术治疗320例（62%）。116例呼吸道分泌物多予行气管切开；52例因呼吸频率和幅度不足，予行气管插管呼吸机辅助呼吸。

1.9 预后判断 按GOS评分进行预后判断。分为良好、中残、重残、植物生存和死亡。

2.结果

本组516例，恢复良好96例（18.6%），中残99例（19.2%），重残128例（24.8%），植物生存62例（12%），死亡131例（25.4%）。131例死亡原因：严重脑挫伤和颅内高压导致死亡29.2%，原发性脑干损伤和下丘脑损伤21.8%，肺部感染18.6%，肾功能不全6.5%，创伤性休克5.8%，颅内感染3.7%，消化道出血4.3%，其他10.1%。

3.讨论

3.1 重型颅脑损伤约占颅内损伤的20%，其死亡率居临床报道在25%以上[1]，是颅脑损伤救治的重点，与本组病例的死亡率相符。重型颅脑损伤死亡的原因主要是严重的脑损伤及颅内血肿所致颅内高压；严重的原发及继发脑干损伤；各种原因导致的治疗时机延误及处理不当，以及严重的合并伤或严重的并发症。

3.2 加强现场与院前急救 尽量缩短院外时间，给予吸氧并保持呼吸道通畅，尽快补足血容量，纠正低血压，维持有效血液循环，止血及伤肢固定，及时处理开放性气胸等。

3.3 早期诊断 随着头颅CT的广泛应用，重型颅脑损伤的诊断并不困难，但要注意密切观察病情，及时发现病情变化并行头颅CT检查，并注意合并伤的诊断，尽量缩短确诊至治疗的时间，减少继发性脑干伤，是提高生存率的关键。

3.4 及时去除病因，迅速降低颅内压 若已确诊颅内血肿、严重脑挫伤、颅骨凹陷性骨折应尽早开颅清除血肿，去骨瓣减压或脑室外引流，即便呼吸停止也要快速插管。复苏后积极手术。本组5例来院已呼吸停止，经复苏后手术，其中2例术后恢复自主呼吸植物生存，3例死亡。切不可延误手术时机，要掌握手术指征，必要时去大骨瓣减压（去骨瓣范围超过一个或跨越两块颅骨或6cm×6cm以上）或双侧均衡减压。若一侧脑挫伤，另一侧颅内血肿，需先行脑挫伤侧去骨瓣减压，再行对侧颅内血肿清除术。

3.5 积极治疗合并伤 随着重伤因素的增加，重型颅脑损伤患者合并其他脏器的损伤增加，同时也加重了颅脑损伤的程度。合并四肢骨折者要注意创伤性休克的治疗。合并胸外伤要注意血气胸和肺挫伤的治疗，防范成人呼吸窘迫综合征的发生。胸腹腔脏器损伤要注意出血性休克的治疗。必须优先处理危及生命的损伤。

3.6 及时行气管切开 可解除咽喉部呼吸道梗阻，减少误吸，减少呼吸道死腔，易于排痰护理[2]，减少肺部并发症，必要时呼吸机辅助呼吸，可切断缺氧的恶性循环，防治呼吸衰竭和脑缺氧。

3.7 防治并发症 如肺部感染、高热、循环衰竭、应激性溃疡和水电解质紊乱。积极救治早期严重并发症，如肺炎、胃出血和低血压。

3.8 严密观察，CT复查 伤后6小时内检查的头颅CT并不能反映重型颅脑损伤的颅内血肿及脑组织的动态变化，而伤后6小时及3天内复查头颅CT则能较全面的反映病情的变化[3]。非手术治疗患者要密切观察病情变化，随时行CT检查，必要时及早行随时治疗。要高度警惕迟发性颅内血肿，需及时处理。

3.9 非手术治疗贯穿整个治疗过程 急性期使用脱水药物降低颅内压，防治感染，止血。使用神经保护性药物，防止应激性溃疡。早期使用抗癫痫药物预防癫痫。支持治疗。恢复期采用综合性治疗，包括药物、理疗、体疗、心理治疗、中医中药、针灸等，使神经功能逐步代偿、恢复，全身体质好转，提高生活质量，减少残疾，改善预后。

总结我们体会早期诊断，及时恰当的综合治疗，可降低重型颅脑损伤的死亡率及提高生存质量。

参考文献

[1]刘海山.急性重型颅脑损伤救治体会[J].中国保健营养，2016，26（12）：99.

[2]旷丽平.重型颅脑损伤患者气道护理体会[J].中国保健营养，2017，27（7）：206-207.

[3]陈笑平.急性颅脑损伤CT检查160例回顾性分析[J].工企医刊，2011，24（4）：8-9.