腹腔镜技术治疗胆囊炎的发展

孟月朗+孟果

【摘要】本文总结了现阶段手术治疗胆囊炎的方式及发展现状，并对不同的方式进行了对比综述；同时详细介绍了OC及LC现阶段的使用范围及优缺点，并对LC现阶段的发展方向进行了探讨。

【关键词】胆囊炎；开腹胆囊切除手术；腹腔镜胆囊切除术

【中图分类号】R575.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）06-00-02

随着人民生活水平的不断提高，饮食结构的改变，胆囊炎的发病率呈明显的上升趋势。胆囊炎已成为临床比较常见得的疾病之一，在腹部疾病中，急性胆囊炎发病率仅次于急性阑尾炎[1]。临床上，部分患者经过规范的内科保守治疗可以好转，但保守治疗不能彻底根除病因，具有很高的复发率。并且大部分患者由于病程长，且合并胆囊结石或者胆总管结石，所以需要接受外科创伤性治疗[2]。本文将对外科手术治疗胆囊炎的方法进行综述。

1.开腹胆囊切除手术（Opencholecystectomy，OC）

1982年Langenbuch首次对开腹胆囊切除术进行了报道。自此，开腹胆囊切除手术就成为20世纪胆囊病症的首选治疗方法。该方法具有疗效确切，费用低廉以及符合生理等优点，在受到经济或技术条件限制的地区，仍是首选的治疗方式[3]。其适用范围包括：胆囊较多的、周围边界不清晰、周围组织尿量较重、Calot三角区解剖不清的患者；凡胆囊结石伴有明显症状或者反复发作的胆囊炎患者；胆囊结石颗粒较多、直径偏小，易落入胆总管而导致胆管炎和胰腺炎者；结石直径大于3厘米者；有胆囊癌变可能或不能排除恶性可能者；不能耐受气腹或者不适宜内镜治疗的患者；其他方式失败或发生严重并发症者[4]。采用该方法治疗并发症低，对于粘连复杂、穿孔的、结石性胆囊炎有较好的应对方法。但该方法创伤大，术后恢复慢、出现切口感染和脂肪液化的几率大，会出现一些常见的不良后果，如疼痛、劳动力丧失、胆管的完整性受到破坏，发生胆漏和胆道狭窄即肝门部胆管损伤等并发症。为了降低肝门部胆管损伤的可能性，可以采取胆囊大部分切除术或者胆囊粘膜剥除+大网膜填塞+引流术的方式治疗胆囊炎。

2.腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopiccholecystectomy，LC）

1985年德国医生Mühe采用不带电视辅助系统的腹腔镜首先完成了胆囊切除术[5]。LC具有创伤小、痛苦轻、患者术后恢复快的特点，已经是世界公认的胆囊切除“金标准”，流行病学调查证实目前70-80%的胆囊切除是通过腹腔镜技术完成的。在医院配备有良好的腹腔镜设备，同时具备扎实的腹腔镜手术技术和丰富经验的医生前提下，对于无心肺功能障碍，生命体征稳定，能够承受全身麻醉及气腹者，血流动力学稳定，无明显腹腔镜应用的禁忌症的患者都可以采用LC治疗[6]。最初LC手术切口一般做四个，腹腔镜系统与摄像系统影响传输系统连接后，手术医师可以通过监视器或者显示器屏幕观察腹腔内部情况进行一系列的分离组织，直到最终切除胆囊的手术微创操作。随着腹腔镜器械的持续改进，手术技艺的不断改良提高，LC手术也从最初的4孔手术方法，发展到3孔手术方法、2孔手术方法，直到今天单孔腹腔镜手术方法[6]。随着人们经济收入的不断提高，在治好病的前提下，手术的美容效果也成为人们追求的目标，以无疤痕为理念的现代微创外科技术应运而生，经自然腔道下的内镜手术（Natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）也应运而生[7]。其中经脐单孔腹腔镜胆囊切除术（transumbilical single-port laparocopic cholecystectomy，TUSPLC）便是其中一种。对于TUSPLC欧洲学者认为，其安全性已被证实可以应用于任何适合传统腹腔镜的手术，国内学者对此持有较为谨慎的观点。术中管状狭小的视野、冷光源等因素会对操作者判断操作部位的深度和距离存在影响。操作者和助手之间的器械存在干扰，甚至相互冲突。多枚器械如抓钳、电钩、电铲等都通过多功能穿刺鞘进入腹腔并聚集集中，无法形成三角形操作，对于靶向器官的暴露及牵拉存在困难，从而无法使手术关键部位显露达到手术操作要求，因此TUSPLC现阶段仍无法全面取代传统LC。但随着手术器械的智能研发，医师手术经验的积累，团队的磨合不断深入，TUSPLC的手术禁忌症将会越来越少，从而成为胆囊疾病不可或缺的治疗手段。

综上所述，对于胆囊炎的手术治疗虽然TUSPLC等新兴手术方式有着广阔的前景，但在现在操作经验、设备技术等因素的制约下仍应以简单、快捷、有效、创伤小为原则。以解除病因、挽救生命为目的，综合考虑病人的年龄，全身状况、有无合并症等因素妥善选择治疗方法。

参考文献

[1]于世杰，徐国强.急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中转开腹影响因素分析[J].中国现代医生，2014，52（07）：4-7.

[2]韩玉卓，李英才，谭浩，张连阳.严重创伤后坏疽性胆囊炎2例[J].重庆医学，2010，39（9）：1084-1086.

[3]Guarraci MJ，Pozo SM，Palomares TA，et al.Opiod agonists inhibit excitatory neurotransmission in ganglia and at the neuromuscular junction in Guinea pig gallbladder[J].Gastroenterology，2003，122（2）：340-341.

[4]黃建伟.不同方法在急性化脓性胆囊炎中的治疗效果及并发症分析[D].大连医科大学.2012.

[5]Perissat J，Gollet D，Belliard R，Desplantez J，Magne E.Laparoscopic cholecystectomy：the state of the art.A report on 700 consecutive cases.World J Surg 1992；16：1074-82.

[6]王勇，张斌蓉，王青.腹腔镜胆囊切除术对机体炎症免疫反的影响[J].肝胆胰外科杂志，2004，16（5）190-191.

[7]张阳德，彭建，李年丰.无疤痕经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[J].中国内镜杂志，2010，16（8）：788-789.