龙胆泻肝汤加减治疗Sweet综合征一例

饶明月

【摘 要】患者女，49岁，以“咳痰半月，伴红斑疱疹6天”收入院，伴发热，查体：双膝以下大量痛性红斑、结节，双肘以下及后颈背部散在紫红色斑块，上有簇集状水疱，咽喉红肿，右眼结膜充血伴大量分泌物，双下肢水肿，舌红，苔黄腻，脉弦数。皮肤活检：呈Sweet综合征样改变。诊断：Sweet综合征，未使用激素治疗，予以龙胆泻肝汤加减联合抗生素治疗后患者病情好转，随诊三月未复发。

【关键词】Sweet综合征;龙胆泻肝汤

1 临床病例及诊治

患者女，49岁。因“咳痰半月，伴红斑疱疹6天”就诊。患者半月前出现咳白色稀痰，外院予“头孢及苏黄止咳胶囊”口服未好转，6天前出现双膝以下痛性红斑、结节，后双肘以下及后颈背部出现紫红色斑块，上有簇集状水疱，伴瘙痒，诊断“结节性血管炎、带状疱疹”，予“更昔洛韦、头孢”治疗后体温升至39℃，双氯芬酸钠塞肛后体温下降，数小时后再次高热，最高体温39.5℃，维持上诉治疗3天后患者仍反复高热，遂转至我科继续治疗。

查体：双膝以下大量痛性红斑、结节，双肘以下及后颈背部散在紫红色斑块，上有簇集状水疱，咽喉红肿，右眼结膜充血伴翼状胬肉、大量分泌物，双下肢水肿，舌红，苔黄腻，脉弦数。否认药物食物过敏史及其他病史。辅检：ESR108mm/h，CRP56.8mg/L，WBC6.93×109/L，中性粒细胞比率81.1%。结核杆菌抗体弱阳性。肥达反应、血疟原虫、G试验、T-SPOT等阴性，ANCA、免疫全套等正常。CT示左肺上叶感染，彩超示多个淋巴结增大。诊断考虑“Sweet综合征”，予头孢哌酮钠/他唑巴坦钠联合环丙沙星治疗，患者体温仍高，皮损仍有新发。中医辨证患者为肝胆湿热证，予龙胆泻肝汤加减：龙胆6g焦栀子10g黄芩15g柴胡15g地黄15g车前子30g 泽泻15g木通10g苍术15g当归15g野菊花10g白鲜皮15g厚朴12g片姜黄10g 白芷12g甘草6g，3副，日1副水煎服，三餐各200ml。1副药后患者小便频多，解数次稀便，无发热，继服3副药后皮损无新发，咽喉红肿、结膜充血消退，眼分泌物减少，停用抗生素，行左前臂疱疹皮肤活检，继服8副药后皮损基本好转，咽喉红肿、结膜充血及分泌物消失，各指标复查尚可。皮肤病理诊断回报：真皮浅层高度水肿，真皮内淋巴细胞浸润，呈Sweet综合征样改变。全程未予激素治疗，患者病情好转，出院后随访三个月无复发。

2 讨论

Sweet综合征1964年被Robert Sweet首次提出，也称“急性发热性嗜中性皮病”[1]。诊断Sweet综合征：符合两项主要标准及任意两项次要标准。主要标准：1.突发痛性红色斑块、结节;2.组织病理显示真皮中性粒细胞浸润，无白细胞碎裂性血管炎表现。次要标准：1.T>38℃;2. ESR>20mm/h、CRP升高、WBC>8×109/L、血常规中性粒细胞比率>70%，其中三项异常;3. 发病前有胃肠道或上呼吸道感染史，或合并肿瘤、血液系统增殖性疾病、炎性疾病;4. 使用碘化钾或糖皮质激素有作用[2]。

该病有恶性肿瘤相关型、经典型/特发型、药物诱导型、妊娠型四种[3]， SS还有多种变异型[4]，药物诱导型满足两项主要标准，同时T>38℃，发病与特定用药相关，停药或使用激素治疗后皮损好转[5]。Sweet综合征以发热、痛性红斑或结节、中性粒细胞升高为主要特征。皮损多发面颈部及上肢，多对称分布，可有假性水疱形成，少见脓疱性皮炎，皮损与发热可先后或同时出现[6]。可累及皮肤外器官如中枢神经系统、骨骼、心、肝、脾、肺、肾、耳、眼、口腔黏膜、肌肉等，约1/3 患者可累及眼部，呈现结膜炎、青光眼等[7]。该病多数为30 ～ 50 岁[7]。男女性别分布为1：3[8]。

炎症、感染、肿瘤抗原等可导致该病， IL-1、6、8，G-CSF，TNF，IFN-γ、Th1 /Th2型细胞因子等有相关作用[9]。Sweet综合征也可作为炎症性肠病的肠外表现出现。大概10% ～ 20% 的患者并发恶性肿瘤，其中 85% 属于血液系统 [10]。有报道认为妊娠，系统性红斑狼疮、白塞氏与特发型有关，非甾体抗炎药物与药物型相关[11]。有研究表明56.25%患者发病前1 ～ 3 周有呼吸道或胃肠道感染[12]。

该病易误诊成结节性红斑，后者多见于中青年女性，双下肢伸侧痛性红斑、结节，但结节性红斑表面多无假性水疱形成，病理学表现有差别[6]。该病也常易误诊为大疱性疾病、多形红斑、药疹、过敏性皮炎、系统性真菌病、坏疽性膿皮病等，需完善相关检查来鉴别诊断。Sweet综合征病理特点为：真皮乳头水肿，以中性粒细胞浸润为主，陈旧性皮损则以淋巴细胞浸润为主，偶可见嗜酸性粒细胞，淋巴细胞或组织细胞存在，该病可有一定自限性[13]，药物相关型在停药后可好转，肿瘤相关型会随着原发病的好转而好转。糖皮质激素为首选用药，免疫抑制剂效果显著，一线用药有碘化钾、秋水仙碱，可用于存在潜在全身感染或不能使用激素的患者[14]，二线用药有雷公藤、吲哚美辛等[6]。抗疟药、四环素、多西环素、INF-α、维甲酸类、NSAIDs、氨苯砜及免疫球蛋白有一定疗效[15]。Infliximab和沙利度胺可用于难治性或对激素不敏感Sweet。方丽萍等[6]采用泼尼松联合雷公藤、吲哚美辛，外用丙酸倍氯他索及红霉素或金霉素，成功治愈2例Sweet患者。王善纬等运用中医辨证论治成功治疗Sweet综合征一例[16]。

该患者诊断sweet综合征成立，早期误诊为结节性血管炎、带状疱疹，未及时行皮损病理检查，极易误诊，该患者病变累及皮肤以外系统，包括肺、眼、咽部，临床中需认真全面体检，避免遗漏。该患者未使用糖皮质激素治疗，而是运用抗生素结合中医辨证论治，外感湿热之邪，或嗜食肥甘厚腻，湿邪内生，郁久化热，或脾胃运化失常，湿浊内生，蕴而化热，阻遏肝胆而成。肝胆实火上炎，致目赤，咽肿;肝经湿热下注证，则下肢红肿疼痛，舌红苔黄腻，脉弦数，结合患者症状、舌脉，辨证为肝胆湿热证，运用龙胆泻肝汤加减清利肝胆湿热。龙胆草苦寒，清利肝胆实火、肝经湿热;栀子、黄芩清热利湿;泽泻、木通、车前子泄热渗湿，导热下行;野菊花清热解毒;火易阴血，当归、生地滋阴养血，驱邪而不伤阴血;柴胡疏肝理气，为肝经引经药;白鲜皮、白芷祛风燥湿;苍术健脾燥湿;厚朴燥湿行气;片姜黄活血行气止痛;甘草调和诸药。湿热从二便而出，患者服药后小便频多、大便质稀次数增多，后发热、皮疹等未再进展，逐步好转，且随访未见复发。中医药在Sweet综合征的治疗中起到很好的疗效，且避免了使用激素所致的副作用等，驱邪而不伤正，注重整体观念，中医药治疗此类疾病仍有待进一步研究与发展。

参考文献

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