维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理体会

沈 洁 张金霞 丁晓仙

昆山市第一人民医院血透室 江苏省昆山市 215300

维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理体会

沈 洁 张金霞 丁晓仙

昆山市第一人民医院血透室 江苏省昆山市 215300

目的：探讨血液透析患者动静脉内瘘的护理方法，以提高动静脉内瘘护理的质量，延长动静脉内瘘的使用寿命。方法：回顾性分析38例患者的临床资料，从而总结使用和保护血液透析患者动静脉内瘘的护理经验。结论：做好动静脉内瘘术前、术后和透析前后的护理，对延长动静脉内瘘的使用寿命，保证血液透析治疗效果，提高患者的生存质量具有重要意义。

血液透析；动静脉内瘘；护理

血液透析，简称血透，通俗的说法也称之为人工肾、洗肾，是血液净化技术的一种[1]，是慢性肾功能衰竭患者治疗的主要方法，动静脉内瘘是血液透析治疗患者赖以生存的“生命线”[2]。动静脉内瘘具有并发症少、安全可靠、使用寿命长等优点。但由于反复穿刺会损伤血管，引起内瘘狭窄、闭塞、感染、假性动脉瘤等并发症。因此，在临床工作中如何建立和维护功能良好的血管通路，如何延长内瘘的使用寿命，保证透析计划的实施，减轻患者痛苦，提高生命质量，已成为从事血液透析工作的医护人员面临的重要课题之一[3]。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组38例，男25例，女13例，年龄25-83岁，平均年龄49.6岁，原发病慢性肾小球肾炎18例，高血压肾病9例，糖尿病肾病8例，多囊肾2例，狼疮性肾病1例。

1.2 方法

采用费森4008B和贝朗Dialog+机型，碳酸氢钠透析液，尼普洛16G穿刺针，天益好透析管路，血流量200-270ml/min，使用法安明抗凝，每周血液透析3次，透析时间4小时/次。

2 护理

2.1 心理护理

慢性肾功能衰竭患者需要长期血液透析治疗，患者对动静脉内瘘和血液透析相关知识缺乏，术前容易产生焦虑、紧张、恐惧等不良情绪。护士要用通俗易懂的语言讲解内瘘手术和血液透析的目的、意义及注意事项等相关知识，让患者做好心理准备，积极配合，坦然面对手术。多安慰和鼓励、体贴患者，以消除患者紧张焦虑的心理，做到积极配合血液透析治疗。

2.2 术肢护理

目前自体动静脉内瘘常选择腕部：桡动脉一头静脉(首选)、桡动脉一贵要静脉、尺动脉一贵要静脉、尺动脉一头静脉以及鼻咽窝内瘘；肘部：肱动脉一贵要静脉、肱动脉一头静脉、肱动脉一肘正中静脉的吻合方式[4]。在内瘘手术前，要有计划地保护术肢血管，平时注意保护术肢皮肤的清洁，剪短指甲，切勿抓伤，以免引起术后的感染。

2.3 术后护理

术后检查敷料包扎是否过紧、过厚并保持敷料干燥、清洁。观察手术部位有无出血或血肿，术侧肢体远端皮肤湿度和颜色，如发现吻合处渗血或手臂疼痛难忍，应及时通知医生处理。观察内瘘血管是否通畅：触摸内瘘血管有无震颤，或用听诊器听诊有无血管杂音，如触摸不到或听不到杂音，检查敷料是否包扎过紧导致吻合口及静脉侧受压。询问患者是否有胸闷、心悸等症状，观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、心率是否正常。术后l周患肢不要屈曲，应穿袖口宽松的内衣，抬高术侧肢体以高出心脏10cm为宜[5]。禁止在术肢测血压、输液、输血、抽血等操作，以免造成内瘘的闭塞。在术后l周且伤口无感染、无渗血、愈合良好的情况下，每天用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次，3-5 min/次；术后2周可在上臂扎止血带,术侧手做握拳或握球锻炼，l-2min/次，可重复10-20 次/d[6]。

2.4 内瘘穿刺的护理

在内瘘术后8-10周，评估内瘘成熟可以使用时，遵医嘱由经验丰富技术好的护士进行操作，先检查患者血管通路情况，摸清血管走向和搏动后再行穿刺，力求“一针见血”。严格无菌操作，动脉端进针点应距吻合口至少5cm。两穿刺点距离最少8-10cm，严禁在吻合口附近穿刺或定点穿刺，动静脉穿刺尽量不要在同一血管上，以免发生再循环影响透析效果。新瘘刚开始穿刺时应采用绳梯式，这样可以使内瘘血管粗细均匀，避免针眼渗血，血管壁受损，弹性减弱，导致瘢痕形成，甚至形成动脉瘤[7]。穿刺成功上机后妥善固定穿刺针及管路，透析过程中注意监测血流量、血压、穿刺部位有无渗血、血肿等迹象。

如果是前3次内瘘穿刺下机回血建议采用改良密闭式回血法，因为新内瘘动脉端血管脆性大，容易导致血肿[8]。所以回血结束后先拔动脉端穿刺针，当针头拔出血管的同时，用力压住穿刺点，同时还应沿血管走向压迫血管穿刺点，护士协助指压动脉端,压迫力度以纱布上无血液渗出同时能触摸到内瘘的血管震颤和搏动为宜，5-10min后用绷带加压包扎动脉端，再拔除静脉端穿刺针。患者卧床休息30min，在此期间，护士定期调整弹性绷带的松紧度，并密切观察有无渗血或血肿。维持性血液透析者，下机回血采用密闭式回血法,回血结束拔出动静脉穿刺针后用弹性绷带加压包扎，嘱患者卧床休息后再行离开。

2.5 常见并发症的防治和护理

2.5.1 血肿

穿刺时发生血肿，可判断回血顺畅情况，血流量符合要求时可继续血液透析，并观察血肿的发展，一旦血肿继续增大或血流量不能满足需要时，则停止继续使用，用冰袋冷敷。压迫不到位发生的血肿，判断穿刺点部位重新压迫，并用手掌压迫穿刺点及周围组织，增加压迫面积，防止血肿进一步扩大。血肿发生24h后可以热敷，用喜疗妥软膏每日2-3次涂血肿处，以促进血液循环和血肿的吸收，1周以后血肿均能基本消退。皮下血肿发生期间注意内瘘杂音的变化，必要时口服抗生素抗感染。

2.5.2 血栓

原因与内瘘使用不当有关，多发生在血管狭窄处。常见患者自身血管条件不佳，反复穿刺致血管狭窄；脱水；低血压；血液高凝状态；过度压迫穿刺点或包扎过紧[9]。

2.5.3 闭塞

对于伴随血压低的患者首先采取补液，局部减压，纠正低血压，尽量使内瘘血管再充盈。皮下注射低分子肝素或静推尿激酶溶栓，也可在内瘘吻合口周围局部揉搓血管，如上述无效行内瘘手术。

2.5.4 感染

因患者抵抗力差，操作者无菌观念不强，穿刺针污染或穿刺部位消毒不严格,很容易引起局部及全身的感染。立即停止使用内瘘，严格穿刺部位的消毒，严格无菌操作，加强患者透析间期的自我护理能力，告知患者在穿刺点尚未完全愈合时，保持局部皮肤清洁、干燥，如发现穿刺部位有红、肿、痛、发热时，及时与医护人员联系并对症处理。

2.5.5 动脉瘤

原因是反复在同一部位穿刺使血管壁受损，弹性减弱；压迫不当致周围血肿或假性动脉瘤形成；穿刺技术差，血液反复外渗，形成血肿[10]。掌握内瘘的使用时机和正确的穿刺要点，提高穿刺技术，避免反复在同一个部位穿刺而造成血管壁的损伤，以防止动脉瘤的发生。

3 体会

综上所述，动静脉内瘘穿刺是血液透析护士的基本技术，其与内瘘寿命直接相关，穿刺不当甚至对内瘘造成医源性损伤[11]。护理人员应加强动静脉内瘘术前、术后及穿刺前后的护理，严格遵循无菌原则，准确、安全、熟练地进行技术操作，避免内瘘血肿、血栓形成、感染等并发症的发生并及时有效地处理。还要向患者及其家属做好科学的健康教育，主动与患者沟通，深入浅出地向患者及其家属讲解内瘘的相关知识及技能[12]，使其增强自我保护意识，保持乐观的情绪，提高自我的护理能力，从而延长内瘘的使用寿命，提高患者透析的充分性和生存质量。

（通讯作者：张金霞）

[1]韩振权.血液透析患者的护理体会[J].北方药学,2011,8(10):126．

[2]戴宁军,黄云辉,邓素红,等.动静脉内瘘感染原因分析及护理[J]．护士进修杂志,2014,29(18):1708-1710．

[3]冯星玲,史清华,易超,等.血液透析患者动静脉内瘘围手术期的护理体会[J]．护士进修杂志,2010,25(08):747-748．

[4]王质刚．血液净化学(第2版)[M].北京：科学技术出版社,2003:107-111.

[5]张玉玲,李洪波,任娜.尿激酶溶栓治疗动静脉内瘘急性血栓形成的护理体会[J].护士进修杂志,2009,24(04):37l-372．

[6]陈香美.血液净化标准操作规程[M].北京：人民军医出版社,2010:38．

[7]阙立燕,尹岭霞，袁庆霞.动静脉内瘘的护理体会[J].东南国防医药,2015,17(03):315.

[8]林惠凤.实用血液净化护理(第2版) [M].上海：科学技术出版社,2016:22.

[9]刘红,吴瑞格.血液透析患者动静脉内瘘护理体会[J].中国美容医学,2011,20(01):188.

[10]刘小平.动静脉内瘘的穿刺技巧及护理[J].中国实用护理杂志,2011,27(11):32.

[11]廖茂蕾.动静脉内瘘穿刺进展[J].中国血液净化,2013,12(01):56-57.

[12]张占萍.对维持性血液透析患者动静脉内瘘自我护理方法持续干预的研究[J].内蒙古中医药,2013(26):144.

沈洁，女，大学本科学历。现为昆山市第一人民医院血透室护师。

张金霞，通讯作者，女，大学本科学历。现为昆山市第一人民医院血透室主管护师。丁晓仙，女，大学本科学历。现为昆山市第一人民医院血透室主管护师，护士长。