妊娠期急性胰腺炎的诊疗进展

罗慧

【摘要】妊娠期急性胰腺炎是临床上少见的外科急腹症之一，可发生于妊娠的各个时期，一旦发病，病情往往进展较快，死亡率较高，严重威胁母婴健康。近年来，该病发病率有逐年增高的趋势，但临床治疗却仍然相对棘手，没有一个共识。本文就妊娠期急性胰腺炎的诊疗进展做一综述。

【关键词】妊娠；胰腺炎；诊断；治疗

妊娠期急性胰腺炎（acute pancreatitis in prcgnancy，APIP）因起病急、进展快、并发症多、死亡率高等特点严重影响孕妇和胎儿的生命安全，相关文献报道其发病率在1/10000-1/1000之间。近年来，随着居民生活水平的改善以及二胎政策的全面展开，妊娠期急性胰腺炎的发病率有增高的趋势。故，在此就妊娠期急性胰腺炎的诊疗进展做一综述。

1病因、发病机理

1.1胆道疾病

胆道疾病是APIP的首位原因，发病率约50%TM。目前有关其发病机理主要存在以下三种理论：①妊娠期孕妇体内激素发生改变，雌激素的升高促进肝脏对胆汁酸、胆固醇的合成及分泌，使胆汁中的胆固醇、卵磷脂、胆盐比例发生失调，致使胆固醇在胆汁的浓缩过程中结晶、析出，形成结石；②孕激素亦起着推波助澜的作用，通过松弛胆囊平滑肌以及降低胆道的张力，导致胆汁淤积和胆石形成；③妊娠晚期，增大的子宫增加腹腔压力，胆汁的分泌增加，而排泄却受阻，促进了胆固醇的结晶、析出。以上三个因素促使胆泥或结石形成，阻塞胆总管下端或Oddi括约肌，使胰液流出不畅，胰腺发生自我腐蚀性消化，进而引起妊娠期急性胰腺炎。

1.2高脂血症

高脂血症是APIP的第二位发病原因，发病率占据40%。有关其发病机理存在以下几个方面：①妊娠期孕妇大量摄入高蛋白、高脂肪饮食，导致血中甘油三酯来源增加，为妊娠期急性胰腺炎的发生埋下隐患；②妊娠期孕妇体内雌孕激素、绒毛膜促性腺激素、催乳素、胎盘生乳素等发生改变，使血脂及脂蛋白代谢发生紊乱，脂肪分解增强，而处理能力下降，使孕妇体内出现生理性高血脂的状态，血中的胆固醇、甘油三酯可达非妊娠期的2-4倍，妊娠晚期尤为明显，成为诱发急性胰腺炎的重要危险因素。以上因素导致的高脂血症使血液的粘稠度增加，形成乳糜颗粒栓塞胰腺细小的动、静脉血管，引起胰腺的微循环障碍，导致胰腺缺血、坏死；其次，血中的甘油三酯水解可产生大量的游离脂肪酸，游离脂肪酸与钙离子结合，损伤胰腺的微血管，或大量的游离脂肪酸直接通过血循环进入胰腺血管床，造成胰腺的脂肪浸润，直接对胰腺腺泡细胞产生毒性作用，导致胰酶释放、激活，引起胰腺炎。

1.3酒精

在国外，酒精是引发APIP炎的常见原因，相关文献报道发生率约7%-12%。酒精通过刺激胰液分泌，增加胰管内压力，同时刺激十二指肠乳头水肿、Oddi括约肌痉挛，导致胰液排泄受阻；其次，长期饮酒者，胰液内蛋白质含量高，易沉淀、析出形成蛋白栓子，导致胰液排泄不畅。以上二者促使胰腺腺泡细胞受到损伤，导致胰腺炎。

1.4其他因素

妊娠期合并甲状旁腺疾病，可引发甲状旁腺功能亢进，刺激甲状旁腺激素释放，使血清钙离子浓度增高，促进胰腺的外分泌，产生胰管高压，胰液外溢，导致胰腺自我消化。妊娠期高血压亦可诱发胰腺炎，发病机制可能系高血压引起的胰腺细小动脉持续痉挛，致胰腺血供障碍，诱发妊娠期急性胰腺炎。除此之外，相关文献报道，高血糖以及一些分级为B类的药物（如类固醇、红霉素、噻嗪类利尿剂）也可诱发胰腺炎，有关其发病机制尚不清楚，有待进一步研究。

2诊断

APIP与非妊娠期急性胰腺炎临床表现类似，无特异性，以上腹部疼痛为主要症状，若出现胰腺感染性坏死，则可引起局限性或弥漫性腹膜炎，孕妇可出现流产或早产，甚至引发一个或多个器官功能的衰竭。临床诊断仍然主要依靠症状（上腹部疼痛）、实验室检查（血清淀粉酶或脂肪酶高于正常上限值3倍）以及影像学资料（胰腺肿胀、胰周渗出、出血坏死等影像改变），满足以上3项特征中的2项即可诊断APIP。

由于妊娠期急性胰腺炎患者属特殊群体，其准确的临床诊断往往受到影像学检查灵敏度差或禁忌征的影响，尤其在血淀粉酶或脂肪酶都正常的妊娠患者易引起误诊，应当引起重视。在临床工作中，腹部超声检查虽具有操作简便、安全的特点，但往往易受到胎儿及肠道内气体的干扰，不能发挥超声固有的优点，对胰腺炎的诊断价值有限。而CT检查被认为是诊断急性胰腺炎的金标准，可准确评价胰腺炎的炎症轻重以及坏死程度，但因放射剂量的存在，对胎儿生长发育可能造成一定的影响，其临床应用受到限制。相关文献报道，孕早期（2-8周）行CT检查可导致流产、畸形，孕中期（8-15周）可致发育迟缓、头颅畸形，而孕晚期CT检查的影响因胎儿发育的完善逐渐减少，但仍应避免CT检查。MRI检查相较于ERCP检查而言，是一种无创、无辐射，对孕妇及胎儿影响较小的一种检查，可清晰显示胰腺的轮廓及胰周的改变，结合MRCP技术可显示胰胆管情况，为胆源性胰腺炎的诊断提供重要的参考价值；但相关文献报道，对于妊娠早期的孕产妇行MRI及MRCP检查可能因射频脉冲的能量聚集对胎儿产生热损伤。故，孕早期行MRI检查应慎重，其安全性有待进一步研究。

3治疗

目前，APIP的治疗仍没有一个共识，多数参照非妊娠期急性胰腺炎的治疗方案，由于妊娠、分娩的特殊性，亟待肝胆外科、妇产科等相关科室的精英们共同制定一个共识以供临床医务工作者参考。由于病因不同、疾病严重程度不同以及妊娠时期不同，目前“过体化”的治疗方案在临床备受推崇。

3.1一般治疗

一般治疗，即非手术治疗方案，包括孕妇生命体征的检测、禁食、胃肠减压、抑酸、抑制胰腺分泌、抗感染、维持水盐电解质平衡以及营养支持等治疗。其中，抑制胰腺分泌的药物（奥曲肽、生长抑素）是胰腺炎治疗过程中非常重要的环节，有关其能否应用于妊娠期孕妇仍存在争议。曾有相关小样本研究报道，APIP患者接受生长抑素治疗后，新生儿并未出现畸形或异常情况。目前，针对此药物对孕妇和胎儿是否有影响仍缺乏前瞻性大样本数据的研究，故临床应用应权衡利弊，慎重使用。有关抗菌素的使用，目前亦产生了分歧，对轻症急性胰腺炎患者多主张不使用抗菌素；对于中重症急性胰腺炎患者，合并感染、坏死时，宜使用抗菌素，主张选择易通过血胰屏障且对胎儿影响小的药物，如青霉素、头孢三代，甲硝唑也有确切的疗效，虽能通过胎盘，但目前相关研究并未发现其有致畸的作用。相关营养支持方面，有学者提出早期肠内营养比肠外营养更安全，可有效防止肠道细菌移位，降低感染，满足母亲及胎儿的营养需要。而对高脂血症妊娠期急性胰腺炎患者，强调限制脂肪乳剂的使用，必要时予以血液净化，迅速降低血脂水平，抑制疾病进展。

3.2手术治疗

胆道结石为APIP的最常见病因，相关文献报道，保守治疗后不一定能延长孕周，约有70%的再复发风险。自Weber等报道第一例妊娠期患者行腹腔镜手术以来，越来越多的文献证实腹腔镜手术对妊娠期胆源性胰腺炎患者具有一定的优越性和应用前景。因腹腔镜手术涉及穿刺、建立气腹、腹腔操作等步骤，为减少胎儿流产和畸形的发生，以及考虑到胎儿的发育和子宫大小的问题，手术时间以妊娠中期为宜，手术方式采用腹腔镜胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术+胆道探查取石术，且以入院48小时内为最佳时机。

ERCP+EST亦是治疗APIP患者的有效方法，有学者认为，及时有效的ERCP治疗（入院24小时内）可去除结石，减轻胆管压力，进而减少胰腺炎并发症，降低病死率，可应用于妊娠的任何时期。尽管有文献报道ERCP对孕妇是安全的，但因ERCP操作存在一定的辐射因素，其放射时间、放射剂量对胎儿的发育均存在不同程度的影响，故临床应用受到一定的限制。鉴于辐射因素的影响，近年来，超声内镜联合ERCP的综合治疗模式应运而生，即超声内镜下放置胆道支架，改善病情，分娩后再取石，此模式避免了射线对胎儿发育的影响，临床应用有一定的价值。

3.3产科治疗

APIP患者属于特殊群体，在治疗胰腺炎的同时，应加强对胎儿的监护，适时的终止妊娠可有效的改善妊娠结局。对妊娠早中期患者，主张对病因的治疗，加强对胎儿胎心、胎动等指标的检测，若有胎死宫内，应尽早引产，排除死胎。对妊娠中晚期患者，胎儿满37周或超过37周，胎儿发育基本已成熟，可适时行剖宫产术终止妊娠，以保母子平安；对胎儿未满37周妊娠者，应积极行保胎治疗，对于快足月者，可促使胎肺成熟，若有胎儿宫内窘迫或明显早产征象，应适时终止妊娠，降低孕妇死亡率。

综上所述，妊娠期急性胰腺炎起病急、病情重，严重威胁母子的生命安全，其治疗也相当棘手，加强早期的防范意识，提高早期的诊斷能力，不失时机的正确治疗，以及多学科间的诊疗协作，可改善妊娠结局，减少孕妇及胎儿的死亡率。