子痫前期重度剖宫产术后腹部卒中一例

李颖 王凯 胡琼

【摘要】近年来，二胎政策开放，高危险孕妇增加，腹部卒中发病率有增加趋势，但对此病的认识仍存在很多不足，对于晚期妊娠剖宫产术后的女性，特别是合并子痫前期重度，并有腹胀、血红蛋白进行性下降者，应考虑到本病，腹腔穿刺有助于本病的诊断和鉴别，最终能明确诊断的为剖腹探查术。

【关键词】腹卒中综合征；子痫前期重度；晚期妊娠；病例分析

育龄妇女，28岁，孕1产O；既往无妊娠史，停经3 0+6周，发现血压升高1+月入院，既往体健，1+月前发现血压升高，于我院计生科口服硝苯地平片及中药治疗（具体不详），病情控制不佳，签字出院。孕31周就诊于我科，入院查血压151/105mmHg，神清，查体合作，腹部明显膨隆，移动性浊音阳性，子宫无压痛及张力，未扪及宫缩，宫高26cm，腹围96cm，胎位LOA，胎心134次/分。辅查：尿蛋白（卅），B超提示：晚期妊娠，单活胎，头位。羊水指数65mm，母体腹腔积液，血红蛋白121g/L。入院诊断：1.30+6周妊娠孕1产O；2.LOA，3.子痫前期重度；4羊水过少？入院后予地塞米松促胎肺成熟，硝苯地平片降压，解痉、镇静治疗，入院后22小时，行胎心监护提示三类胎心监护，因胎儿窘迫在插管全麻下急诊行剖宫产术终止妊娠，术中见清亮腹水5000ml，子宫较足月妊娠小，双附件正常，手术过程顺利，术中出血600ml。新生儿出生体重1000克，Apgar评分，1分评1分，3分评3分，5分评6分，10分评8分，因早产儿，新生儿重度窒息转新生儿科治疗。术后考虑病情危重，不能拔管，转ICU治疗，剖宫产术后3+小时，阴道流血多，量约lOOOml，予催产素及欣母沛，止血等对症治疗后，子宫收缩好转，出血减少，并输注红细胞2u，剖宫产术后18小时，腹部稍膨隆，子宫收缩差，阴道出血多，量约700ml，查血红蛋白53g/L，予输注悬浮红细胞6u及血浆600ml，并与家属沟通，急诊行子宫介入栓塞术，介入过程顺利，术后返回ICU，术后予止血、抗感染，维持电解质平衡等对症治疗，介入术后9小时，少量阴道流血，查血常规48g/L，凝血功能APTT 58.8秒，FIB 0.67g/L，腹部明显膨隆，考虑血红蛋白进行性下降，行床旁彩超提示左侧腹腔积液明显，行诊断性腹腔穿刺，穿刺出鲜红色不凝血，考虑腹腔出血，立即性剖腹部探查术，术中见腹腔内暗红色血性液体约6000ml，凝血块200g，吸尽腹腔内的血性液，清除血凝块，探查，子宫收缩好，子宫切口缝合良好，无渗血，宫底浆膜面局部呈紫蓝色，右侧漏斗韧带后方，后腹膜下水肿明显，注射器穿出淡血性液体，挤压可见淡血性液体流出，盆腔未见明显出血灶，未发现肝胆、肠管、肠管系膜、大网膜，子宫附件等腹腔脏器及后腹膜出血灶，关腹前再次仔细探查仍未发现活动性出血灶，放置腹腔引流管后关腹。术中出血3 00ml，输红细胞14u，血浆750ml，，血小板2人份，冷沉淀2人份，术后返回ICU治疗予促凝血因子合成，止血，改善凝血功能异常等对症治疗，剖腹探查后10小时，复查血常规79g/L，凝血功能正常。术后第四日，血红蛋白无进行性下降，转回我科后予降压，糾正低蛋白，改善肾功等对症支持治疗，术后第6日拔出腹腔引流管。术后20天血压控制正常，查24小时尿蛋白5.699/1L，予黄葵胶囊剂及厄贝沙坦片口服，嘱肾内科随诊后出院。

腹卒中综合征是一种自发性腹部内脏血管突然破裂引起的腹腔内或腹膜后出血的特殊罕见急腹症，该病不是对立的疾病，而是一组腹腔内或后腹膜自发性大出血引起的，不包括有明确脏器出血病灶导致的出血。本病发病急、来势凶，出血量大，病情危重，主要死亡原因是由于休克时间过长造成人体重要器官不可逆损害。

有研究发现，原发性高血压是该病的重要危险因素，动脉发育异常，炎症，感染，妊娠可能与此类病有关。有文献报道腹部卒中的女性患者长见妊娠期及产褥期，目前国内有关妊娠腹卒中综合征相关报道也极少，妊娠合并腹部卒中，多数学者认为与以下因素有关妊娠期血流动力学改变，心排出量增加，妊娠期大量性激素对血管平滑肌具体扩张作用，可导致血管壁炎症和血管曲张，及妊娠期血管脆性增加，可致异常血管破裂。本例发生在晚期妊娠剖宫产术后，合并有子痫前期重度，子痫前期重度又可称为重度妊娠期高血压综合征，妊娠期高血压综合征是产科妊娠晚期常见严重并发症之一，其基本病理生理是，全身小血管痉挛的血管可造成内皮细胞损伤，产生内皮素，使血管收缩，另一方面导致血液中的血小板，纤维蛋白原通过损伤的血管皮并沉淀，进一步使小动脉管腔狭窄，血管硬化，血管脆性差，容易破裂出血，故妊娠期高血压综合征，尤其重度子痫前期者，术中手术操作应该熟练轻柔，避免加腹压，以免血管破裂出血，妊娠期高血压综合征者若产后出现腹胀，血红蛋白下降者，应警惕腹卒中发生。

腹部卒中的临床表现主要是腹痛和失血而引起的症状，但剖宫产术后患者腹痛较少，大多数表现为腹胀及失血症，腹卒中术前诊断较困难，特别合并低蛋白血症导致大量腹水时，难以鉴别，腹腔穿刺为诊断的重要手段，一般需要手术早期剖腹探查而确定，临床病情的严重性与失血量的多少及出血部位有关，腹部任何血管均可破裂出血，但常见腹主动脉第二、三级分支。但文献报告，约有半数病人不能发现出血部位，比例大概占此种病例的41%一50%，有学者认为该病有出血自限性。本病的治疗原则是在积极纠正休克的同时尽早手术，以寻找出血部位，只要考虑腹腔内有出血可能，就应尽快进行剖腹探查紧急手术，术中未能明确破裂血管，可做血管清除术或纱布填塞止血，在关闭腹腔前，放置引流管，严密观察以便及早发现出血。本例介入术后9小时腹部膨隆明显，血红蛋白进行性下降，行诊断性腹腔穿刺，穿刺出鲜红色不凝血，剖腹探查发现腹腔内大量暗红色血性液体，血凝块，吸尽腹腔内的血性液，清除血凝块，未发现盆腹腔出血病灶及活动性出血，予腹腔放置引流管，术后第6日拔出腹腔引流管，本例于剖腹探查术中诊断为腹卒中，术后予促凝血因子合成，止血，改善凝血功能异常等对症治疗。腹卒中除了术前积极纠正休克，术后抗休克，抗生素，与止血药物应用也是成功因素之一。

近年来，二胎政策开放，高危险孕妇增加，腹部卒中发病率有增加趋势，但对此病的认识仍存在很多不足，对于晚期妊娠剖宫产术后的女性，特别是合并子痫前期重度，并有腹胀、血红蛋白进行性下降者，应考虑到本病，腹腔穿刺有助于本病的诊断和鉴别，最终能明确诊断的为剖腹探查术。