老年发热伴房颤患者并急性下肢动脉栓塞1例

杜娟　高继农　陈燕启　刘鸿丽

[摘要]本文作者依据多年工作经验，对老年发热伴房颤患者并急性下肢动脉栓塞1例研究分析，以便和同行切磋与交流。

[关键词]老年发热伴房颤患者；急性；下肢动脉

1 病例介绍

患者，女，76岁，因“间断发热1周”于2015年1月20日由外院转入我科。1周前患者间断发热，体温最高达40℃，当地医院查尿培养、血培养提示为肺炎克雷伯杆菌，给予头孢类、左氧氟沙星等静点，体温控制差，仍出现高热，心率120-150次/分，为进一步治疗转入我院。既往史：冠心病史10年余，永久性房颤，长期口服单硝酸异山梨脂、阿司匹林等药物；脑梗死病史6年，遗留言语不利及右侧肢体瘫痪，长期卧床；无糖尿病。入院查体：T38.5℃，脉搏80次/分，呼吸24次/分，血压96/56mmHg。神志模糊，双肺呼吸音粗，可及少量干湿啰音，无胸膜摩擦音。脉搏短拙，心率120次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，无心包摩擦音。腹软，肠鸣音4次/分。双下肢轻度水肿。右侧肢体肌力0级，肌张力低，左侧肢体肌力不能配合，肌张力正常。左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性。急查血规：WBC26.6×10⁹/L，RBC4.57×10¹²/L，HGB144g/L，PLT59×10⁹/L，CRP136mg/L凝血六项：PT68.8%，DDimer53.6mg/L，FDP158.5ug/ml，余均正常；血气分析正常；心电图提录心房颤动，左心室高电压，ST-T改变。胸片提示：双肺炎症双侧胸水双肺多发肺大泡主动脉硬化。头颅CT示：左侧大面积脑梗塞（陈旧性）。入院后给予泰能抗感染治疗，更换导尿管、加强膀胱冲洗、碱化尿液；加强雾化、吸痰、翻身、扣背、化痰；鼻饲管饮食，加强营养支持；给予扩冠、控制心室率、抗血小板聚集、改善循环等治疗。第二天体温最高38.5℃，心率110-130次/分，检查结果回报，心脏超声提示：EF55%，左房增大，室间隔、左室壁厚度增厚，主动脉瓣中度关闭不全，二尖瓣轻度关闭不全；颈部血管超声：双侧颈动脉内膜增厚伴多发斑块形成，左颈内动脉起始部实质异常回声（局限性颈动脉体廇可能）；胸腹超声：双侧胸腔少量积液，轻度脂肪肝。入院第三天患者仍间断发热，最高体温38.2℃，下午值班护士发现患者右下肢皮肤颜色改变，医生查体可见右下肢约15X5cm及4X5cm大小皮肤坏死斑，表面无破溃，创面微红（见图1），足趾末梢毛细血管充盈延迟，腘动脉及足背动脉搏动未扪及。急请烧伤科会诊印象：右小腿皮肤坏死1%Ⅲ度Ⅳ度。建议：1.不排除创面为血行感染播散所致，行血培养，积极控制全身感染；创面以复春散1号粉保痂；急行下肢血管超声：双下肢动脉内膜增厚伴多发斑块形成右股浅、腘动脉及胫前后动脉血流消失（栓塞可能）左股浅静脉下段、腘静脉血栓形成（完全）。请血管外科看病人：下肢动脉栓塞，因患者高龄，基础疾病多，不予手术治疗，建议保守治疗，给予低分子肝素抗凝治疗，后逐渐过度到华法林口服，观察右下肢皮肤变化情况，入院一周后，创面颜色逐渐加深，表皮发黑、结痂（见图2），治疗过程中，积极抗感染、控制心室率（维持在80-110次/分），加强补液，抬高患肢，改善微循环等治疗，除原有创面外，未再出现新发皮肤坏死。治疗1月后患者一般情况可，体温正常，心室率维持在70-90次/分，右下肢创面结痂、干燥（见图3），患者出院。

2 讨论

心房颤动（简称房颤）是最常见的心律失常之一，常见于老年患者。分为阵发性、持续性和永久性心房颤动，且随年龄增长其患病率增高。房颤易导致左心房或左心耳内形成血栓栓子，栓子脱落后随动脉血液流动，导致外周肢体动脉栓塞。据临床文献报道，大部分的动脉血栓来源于心脏，心源性栓子占急性下肢动脉栓塞的80%-90%。过去，风湿性心脏病引起的瓣膜破坏导致了大多数心源性血栓。现在因为风湿性心脏病的发病率明显降低，房颤成为动脉血栓最常见的原因。形成于左心系统的血凝块导致了55-87%的周围动脉血栓栓塞症和内脏的血栓栓塞症。房颤的状态下，左心房的血行淤滞，在左心耳的部位倾向形成血栓。研究表明当房颤持续时间大于2天后5-14%的患者可以发现大小约几毫米至4厘米大小的心房血栓。近年来超声心动图被证实是房颤相关血栓栓塞症发生风险评估的重要手段。经食道超声心动图（TEE）明显提高了左心耳血栓的检出的敏感性。左房的血栓的存在，减少了左室射血分数，左心耳的排空速率，减低左心耳部位的血流速度（<20cm/s），提高左心房容积指数，超声心动图对比出现-自发显影现象（SEC）是出现心房/左心耳血栓的重要诊断因素。相对于房颤相关的脑卒中，外周动脉血栓栓塞症显示与超声心动图中发现左心房血栓和/或耳部能观察到烟雾样回声-自发显影现象（SEC）（Spontaneousechocardiographic contrast，SEC），左室射血分數（LVEF）的减低，左心房容积指数的升高明显相关。

急性肢体动脉栓塞即引起此动脉供血肢体的缺血坏死，是动脉血栓性疾病中除脑栓塞以外的第二大致病及致死原因。虽然因抗凝治疗的广泛应用及风湿性心脏病发病率的减低，周围动脉血栓栓塞症发病率明显减低，但仍是重要致病和死亡原因。急性下肢动脉栓塞临床症状表现为突发性持续下肢剧烈疼痛及麻木，运动障碍和肢体厥冷。体检发现皮温降低、苍白、紫绀及动脉搏动消失或减弱，即具有“5P”征（疼痛、麻木、运动障碍、无脉、苍白）。临床判断肢体皮温降低平面比栓塞平面约低46cm。彩色多普勒超声是诊断本病的可靠手段，它显示血管结构、红细胞的流速和方向，可以从不同角度和切面观察，成像清晰，定位准确，可明确血栓栓子的部位、大小与范围。

本例老年患者虽然入院时心脏超声尚未发现左心房或左心耳内存在血栓，但房颤病史多年，呈永久性房颤，未曾抗凝治疗，且存在易栓因素：1.近1周的发热，可引起脱水，血液浓缩，加重血栓形成；2.持续性房颤伴快速心室率，加重了血液在心房内瘀滞，利于血栓形成；属于心脑血管血栓栓塞症高风险人群。本例患者因既往大面积脑梗塞后遗留言语不利右侧肢体瘫痪、肢体感觉障碍导致临床症状缺失而没被及时发现，提示对于此类高风险人群应加强临床体格检查，注意下肢血运情况，如观察皮色、皮温、感触动脉搏动等，以便及时发现异常，及时治疗，避免漏诊和误诊。