硬通道微创穿刺引流，治疗高龄患者脑出血20例体会

陈铭钊　支宏　丁哲旻　刘晓勇　冯素银　钱心炜　杭素嫣

【摘 要】 目的 回顾性分析硬通道微创穿刺引流，治疗高血压脑出血20例体会。方法 2016年1月至2018年3月以来，对大于70岁的高龄脑出血患者，CT评估血肿量30-70ml，硬通道微创穿刺引流治疗，评估近期后远期疗效。结果 血肿清除率40%-80%，平均58.1%，20例病人中，死亡1例，19例生存，按照ADL疗效评定标准：Ⅰ级2例，Ⅱ级3例，Ⅲ级9例，Ⅳ级5例，Ⅴ级3例，死亡1例，良好率70%（14/20）。 结论 微创穿刺引流提高穿刺准确率后，治疗高龄高血压脑出血患者，安全方便，治疗费用低，疗效好，操作方便，适合基层医院推广使用。

【关键词】 脑出血 高血压 穿刺引流术

【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）09-03--01

高血压脑出血是发病率、死亡率和致残率很高的疾病。随着人均寿命的延长，高龄老人（大于70岁）发生高血压脑出血的病例越来越多，本人总结20例高龄的高血压脑出血患者，给予硬通道微创穿刺引流，评估近期后远期疗效，分析治疗中的一些经验和体会。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料2016年1月至2018年3月以来，我科收治的高龄的高血压脑出血20例，其中男12例、女8例；年龄71一85岁，平均78.3岁。意识清醒2例，嗜睡5例，昏迷13例。术前GCS评分5-15分，平均8.2分。脑血肿的量较多，30-70ml，平均45.8ml，保守治疗恐怕不能平安度过脑水肿高峰期。患者从临床资料和影像学判断，基本排除血管畸形、动脉瘤出血和脑肿瘤卒中等非高血压脑出血的病例，都有高血压病史，5-30年，平均1.6年。

1.2 治疗方法 根据术前头颅CT，设计头皮穿刺点和穿刺路线，穿刺点给予放置心电图的电极片，复查头颅CT进一步证实穿刺点是正确的。患者头颅划线，画出大脑的矢状线（大脑左右的分界线），在手术室选择局部麻醉，选用YL-1型颅内血肿硬通道穿刺针，穿刺时可以垂直大脑的矢状线方向，保证和手术前规划路线相同，为保证穿刺的正确率，请助手用手机摄影辅助，即手术拍照功能的“井”字辅助线打开，取其中一根线对准大脑的矢状线，取另一根垂直的线对准穿刺针，从而保证穿刺针和矢状线垂直。一般需要从患者头顶俯视角、患者的水面视角和斜视角等多个方向（起码大于2个方向）摄影。穿刺成功后，用生理盐水冲洗血肿腔，利用穿刺针射出的侧孔水流，冲洗出血肿，边冲洗可以边旋转穿刺针，使冲洗达到最大效果，并可以适当抽吸血肿。术后3天内可以给与尿激酶的溶液冲洗，尿激酶1至2万单位保留灌注2到4小时后，打开引流管引流。术后根据复查CT复查的结果，评估剩余的血肿量能否度过平安度过脑水肿的高峰期，如果可以，尽早拔出穿刺针。

2 结果

手术持续时间短，5-20分钟，平均10.4分钟。术前GCS评分5-15分，平均8.2分，术后2-3天后评估GCS评分6-15分，平均10.3分，提高2.1分。复查头颅CT，穿刺针都在血肿腔内，穿刺准确率100%。血肿清除率，3-5天内复查CT评估，血肿清除率40%-80%，平均58.1%，20例病人中，死亡1例，19例生存。采用全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995年）和3个月总生活能力（ADL）对疗效进行分析。结果，Ⅰ级2例，Ⅱ级3例，Ⅲ级9例，Ⅳ级5例，Ⅴ级3例，死亡1例，良好率70%（14/20），疗效较好。

3 讨论

随着社会老龄化的加重，在高血压脑出血患者中，老年患者所占比例也极高，他们的多器官系统发生退行性变化，生理功能减退，身体抵抗力不足，住院接受治疗期间，常发生医院感染[1]，使死亡率和治疗费用提高。王鲜茹[2]等研究发现，年龄≥65岁，有吸烟史、给予留置胃管、血常规检查白细胞升高、血清白蛋白水平低下、GCS评分过低、脑出血大于60ml 以及血糖水平大于8mmol/l 等均为脑出血患者医院感染的相关危险因素。高龄患者，一般具有前面的很多危险因素，手术耐受性差，全身一般情况比不上年轻人，恢复慢，并发症较多。所以必须选择微创伤的治疗方法，加快回复，缩短住院过程，避免或者减小醫院感染的发生。而硬通道穿刺引流治疗，手术切口小，手术时间短，平均14.5分钟，只需要局部麻醉，必要时增加一点镇静治疗就可以，所以一般病人都可以耐受，不需要全麻，就不需要气管插管，减轻了老年患者的呼吸系统和循环系统的负担。

为了提高穿刺的准确率，脑出血硬通道穿刺治疗，进行导航和定位，现在有越来越多的用手机来导航，孙国臣等[3]的“基于简易虚拟现实和增强现实定位的内镜辅助下清除幕上自发性脑内血肿” ，还有谢国强等[3]的“低成本现实增强技术在高血压脑出血神经内镜治疗中的运用” ，都是术中以基于安卓手机的图像融合软件，将三维可视化的血肿和颅脑外形通过手机摄像头与患者的头像实现匹配，可以辅助精准定位血肿的位置，制定优化的穿刺路径，能有效清除血肿，改善预后。我科运用手机摄影中的“井”线辅助功能，辅助手术中的穿刺定位，可以看做上面方法的简化版的，其中实质是把手机摄影当做量角器，保证穿刺时垂直于大脑中间的矢状面，保证沿着术前设计的路线穿刺，本方法穿刺成功率100%，避免了人眼看和自己估算角度的随意性，提高了穿刺的准确度。该方法不需要专门的软件，不需要大型的导航设备，适合基层医院推广和运用。

年龄大于70周岁，行开颅血肿清除+去骨瓣减压术效果欠佳，术后恢复慢，并发症多。老年患者特点是脑萎缩，对脑血肿的保守治疗来说有利，硬通道颅内血肿穿刺引流，缺点是血肿不能一下子引流干净，需要3-5天的过程，并且最后遗留一部分血肿，正好适合高龄患者的脑萎缩的特点，脑子的代偿余地大，一般遗留血肿小于30ml，最后都能顺利度过脑水肿的高峰期。总的说来硬通道颅内血肿穿刺+生物酶液化术具有定位准确、手术时间短、损伤小、住院费用低等优点，在中老年HICH及急救领域中值得推广使用[5]。微创穿刺引流提高穿刺准确率后，治疗高龄高血压脑出血患者，安全方便，治疗费用低，疗效好，操作方便，适合基层医院推广使用。

参考文献

Aaron S Lord，Carl D Langefeld，Padmini Sekar，et al. Infection after intracerebral hemorrhage： risk factors and association with outcomes in the ethnic/racial variations of intracerebral hemorrhage study [J]. Stroke，2014，45（12）：3535-3542.

王鲜茹，肖铮铮，耿晓平，等. 高血压脑出血患者医院感染的病原学特点及危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2017，27（11）：2461-2463.

孙国臣，陈晓雷，侯远征，等.基于简易虚拟现实和增强现实定位的内镜辅助下清除幕上自发性脑内血肿[J].中华神经外科杂志2017，33（1）：15-18.

谢国强，郭振宇，师尉.低成本现实增强技术在高血压脑出血神经内镜治疗中的运用[J].中华神经外科疾病研究杂志，2017，l6（3）：221-224.

唐华明，周建国，张建峰，等.两种手术方式治疗高血压脑出血的对比研究[J].中华急诊医学杂志，2018，27（4）：425-429.