“小柴胡汤”临床辩治浅议

吴宏生　单亚利　赵志林

【摘 要】小柴胡汤出自《伤寒论》，为张仲景的代表方剂，目前临床常以该方随证化裁，广泛应用于各种疾病的治疗，目前治疗急性胆囊炎、急性中耳炎、冠心病、牙龈炎疗效显著。

【关键词】小柴胡汤;临床应用/中医药疗法

【中图分类号】R28【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2019）12-03--01

小柴胡汤，是《伤寒论》的经典方剂之一，小柴胡汤出自于医圣张仲景的《伤寒论》第96条，条文中涉及小柴胡汤的达17条之多，其应用的广泛性可见一斑。原方由柴胡、黄芩、党参、半夏、甘草、生姜、大枣七味药物组成，用于和解少阳，方中君药柴胡升发，助少阳之气，达邪于外;臣以黄芩清泄少阳半表半里之热;用半夏降逆止呕，姜枣调和营卫，甘草调和药性;邪入少阳，兼有正气不足，故又以人参扶正。是一首清泄少阳，和解表里，主治少阳病有效的方剂。

少阳病非小柴胡汤一方可治，小柴胡汤亦不限于少阳病。小柴胡汤为和解之剂，主治少阳胆经半表半里之证，并有透邪清里、调和营卫的作用;胆为六经之枢，无论外感内伤，皆可取其使病邪向外转输的作用。因少阳之气抑郁不舒而致的两胁胀痛，疟疾而兼有少阳证者，木气不舒而克脾土引起的吐酸不食，热入血室，由胆移热于脑而致鼻渊均可应用。亦可用于邪入少阳之瘰疬、乳痈、便毒及肝经湿热之一切疮痈、出血、发热、头痛、自汗、咽疼、烦躁、咽干、喉塞、淋家、衄家、疮家、头晕，呕逆，真心痛，胁痛，胸肋痛，月经不调，半身疼痛、麻木等诸症。少阳病不只出现小柴胡汤证时才能使用小柴胡汤。这种病下设证，以病统证，以方名证，方证对应的层次结构正是张仲景辨病辨证用方的特色所在。其功效亦非和解少阳，而是多维的。因此临床常以该方随证化裁，广泛应用于各种疾病的治疗，本人应用治疗急性胆囊炎、急性中耳炎、冠心病、牙龈炎疗效显著，颇有心得。现论述如下。

1 急性胆囊炎

症状：本病多突然发病，上腹部或右上腹部疼痛，阵发性加重，大多伴有恶心、呕吐，发热，寒战，血尿淀粉酶增高，舌红或舌淡红，舌苔白，脉弦数。

病因病机：急性胰腺炎多由于外邪内侵或饮食不调，平素嗜食肥甘厚味，湿热蕴结肝胆，加之情志不遂，胆火犯胃，发为本病。张雪等[1]运用小柴胡汤加减治疗胆囊疾病、唐远山等[2]应用金郁小柴胡汤治疗慢性胆囊炎，多有显效。

治法：清肝利胆，和胃降浊。方药：小柴胡汤加减。

典型病例：戴某，男，46岁，主因“阵发性上腹部疼痛一天”来诊，患者诉右上腹时痛，顺带右肩隐痛，伴有恶心、呕吐，嗳气，口苦，自服消炎利胆片未效，查血常规白细胞增高，血淀粉酶正常，查体：T37.2℃，上腹部广泛压痛，以右上腹明显，无反跳痛及肌紧张。我院急诊外科诊断：急性胆囊炎;予抗炎、补液治疗后病情稳定，腹痛略减轻，拒绝手术治疗，请我科会诊，症见：阵发性右上腹部疼痛，伴有恶心、呕吐，发热，嗳气，咽干口苦，纳呆，胸胁胀满，舌淡红，舌苔白，脉弦数。中医诊断：腹痛;证属湿热蕴结肝胆，胆火犯胃证型;治法：清肝利胆，和胃降浊。方药：小柴胡汤加减加减。柴胡15g，黄芩10g，半夏10g，赤芍12g，枳实10g，生甘草6g，生姜6片，郁金10g，生麦芽20g，竹茹10g。

汤药服六剂后，腹痛减轻，恶心、呕吐，咽干口苦，胸胁胀满等诸症亦减轻，舌淡红，舌苔白，脉弦数。继续上方：柴胡15g，黄芩10g，半夏10g，赤芍10g，枳实10g，生甘草6g，生姜6片，郁金10g，生麦芽20g，继服七剂后痊愈。

2.冠心病

症状：心悸气短，胸满胸痛，心烦喜呕，头晕目眩，头胀头痛，恶心、呕吐，舌淡红，舌苔白，脉弦数。

病因病机：后循环缺血主要表现为眩晕，多因情志抑郁，日久化火，火热郁阻少阳经脉，少阳经气不通发为本病。

治法：解郁宽胸，和解少阳。方药：小柴胡汤加减。

典型病例：李某，女，58岁，主因“胸闷、心悸反复发作五年余，加重一周”来诊，患者于五年前，无明显诱因出现胸闷、心悸，诊断为“冠心病”长期口服单硝酸异山梨酯片治疗病情稳定，以后偶有发作，今又于一周前，因情志不遂，出现胸闷、心悸加重，于今日来诊查心电图示：ST-T改变;症见：胸闷痛，心悸，略头晕，心烦急躁，恶心欲吐，胸胁胀满，舌暗红，舌苔白，脉弦数而时兼涩。西医诊断断：冠状动脉粥样硬化性心脏病;心肌缺血;中医诊断：胸痹;证属少阳郁热，经气不通证型;治法：解郁宽胸，和解少阳。方药：小柴胡汤加减。柴胡15g，黄芩10g，童参10g，半夏10g，瓜蒌皮10g，生甘草6g，生姜3片，生栀子10g，丹参20g。

汤药服十剂后，胸闷痛、心悸、头晕减轻，精神正常，恶心消失，心烦急躁，胸胁胀满等症状减轻，继续上方：柴胡15g，黄芩10g，童参10g，半夏10g，瓜蒌皮10g，生甘草6g，生姜3片，郁金10g，丹参20g。继服十剂后诸症大减，继续口服加味逍遥丸、冠心丹参滴丸半年巩固疗效，渐趋康复，后随访半年未复发。

3.牙痛

症状：牙痛，时兼有颊部肿胀发烧者，牵引一侧或面侧部者全头部胀痛，或头痛欲裂，反复发作，每因情志不遂而发病，心烦口苦，恶心欲吐，胸胁胀满，舌淡红，舌苔白，脉弦滑。

病因病机： 少阳经在侧，偏头痛是属少阳经病变，多因情志抑郁，肝胆气郁化火，肝阳上亢，少阳经气不通发为本病。

治法：清肝通络，和解少阳。方药：小柴胡汤加减。

典型病例：辛某，女，53歲，主因“牙痛二天”来诊，患者于二天前，因情志不遂，出现牙痛、头胀，牙龈肿胀，社区门诊诊断为“牙龈炎”给予甲硝唑口服治疗，经治疗时轻时重，于今日来诊查CT未见明显异常;症见：左侧牙痛，牵引左侧面部疼痛，略有头昏、头胀，心烦口苦，恶心未吐，胸胁胀满，大便干，舌淡红，舌苔白，脉弦滑腻。西医诊断断：偏头痛;中医诊断：头痛;证属肝胆郁热，经气不通证型;治法：清肝解郁，和解少阳。方药：小柴胡汤加减。柴胡15g，黄芩10g，童参8g，半夏10g，天麻8g，生甘草6g，桂枝5g，夏枯草15g，细辛3g。

汤药服三剂后，牙痛、头胀减轻，精神正常，恶心症状消失，心烦口苦，胸胁胀满等症状略减轻，继续上方：柴胡15g，黄芩10g，童参10g，半夏10g，夏枯草10g，天麻8g，生甘草6g。继服五剂后诸症大减，继续口服小柴胡颗粒1周巩固疗效，渐趋康复，后随访半年未复发。

参考文献

张雪，陈宝田，安小平.小柴胡汤加减治疗胆囊疾病100例.第四军医大学学报，2007，28（8）：708.

唐远山，冯琳，段海楠等.金郁小柴胡汤治疗慢性胆囊炎45例.陕西中医，2008，29（4）：462-463.

柳林霞，试述小柴胡汤在耳鼻喉科疾病中的应用，[J]浙江中医杂志，2012，47（12）：916.