冠脉造影术前筛查便潜血的临床意义

张哲 杨越屹 樊泽元

【摘 要】背景及目的：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后提早停用或减量抗栓药物的最常见原因是消化道出血，在冠脉造影术前常规筛查便潜血可能对心血管介入医生的临床决策有一定影响。方法及结果：回顾了2014年8月至2018年1月于民航总医院就诊，以胸闷、胸痛待查或冠心病收入院拟择期行冠脉造影（CAG）的患者，其中160位患者入院常规检查便潜血结果阳性，93人（58.1%）复查后结果转为阴性。复查后便潜血结果仍为阳性的67人中， 25人（37.3%）改行冠脉CTA检查，结果均提示管腔不同程度狭窄，其中3人为重度狭窄而进一步完善冠脉造影并植入支架;25人（37.3%）完善了电子胃镜和（或）结肠镜，发现消化性溃疡（并出血）4例，恶性肿瘤2例，与尿素（UREA）和连续3次便潜血结果阳性有一定相关性。随访1年，160位患者中失访22人（13.8%），1人出现黑便、胃镜诊断消化性溃疡，1人出现黑便伴血红蛋白进行性下降，药物保守治疗好转。结论：在冠脉造影术前筛查便潜血可以提高消化道疾病的检出率，对冠心病诊疗策略的选取及应用双联抗血小板药物的安全性有一定的价值。

【关键字】冠脉造影 便潜血阳性 消化道出血 消化道肿瘤

Abstract：Background and objective： The most common cause for early withdrawal or reduction of antithrombotic drugs after coronary intervention is gastrointestinal bleeding. Routine screening of occult blood test before coronary angiogram may have a certain impact on clinical decision of cardiovascular interventionists.Methods and results： Between August 2014 to January 2018， we reviewed the data of patients who were admitted either with chest tightness/ chest pain or diagnosed with coronary artery disease proposed to do coronary angiogram （CAG）. 160 patients of all that were admitted had a positive occult blood test result， 93 （58.1%） of them resulted negative after rechecking. The rest 67 patients， still with a positive test result， 25 （37.3%） of them did coronary CTA examination instead， resulting in different level of stenosis， among them， 3 patients had severe stenosis and further underwent coronary angiogram and placed stents; 25 （37.3%） patients performed electronic gastroscopy and/or colonoscopy， and 4 patients were found to have peptic ulcer （accompanied with bleeding）， while 2 patients were found to have malignant tumors， which were correlated with UREA level and positive occult blood test for 3 consecutive times. Among the 160 patients who were followed up for 1 year， 22 （13.8%） were lost， 1 presented with black stools and diagnosed with peptic ulcer， 1 presented black stools with progressive decrease in hemoglobin， treated with drugs only.Conclusion： Screening occult blood test before coronary angiogram can improve the detection rate of digestive tract diseases， which is of certain value for the selection of coronary artery disease treatment strategy and the safety of dual antiplatelet drugs.

Key words： coronary angiogram， positive occult blood test， gastrointestinal bleeding， gastrointestinal tumor

【中图分类号】R541.4【文獻标识码】A【文章编号】1672-3783（2019）10-03--01

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后服用阿司匹林和噻吩吡啶类药物联合抗血小板的临床益处已毋庸置疑。双联抗血小板在PCI后广泛使用，冠状动脉支架事件，如支架内再狭窄和支架内血栓形成减少。双联抗血小板导致的胃肠道出血是其最主要的不良反应，本研究的目的即探究冠脉造影术前筛查便潜血对冠心病诊疗策略的选取及应用双联抗血小板药物的安全性的意义。

1 资料与方法

入选了2014年8月至2018年1月于民航总医院就诊，以胸闷、胸痛待查或冠心病收入院拟择期行冠脉造影的患者，年龄18岁至85岁之间，排除存在冠脉造影禁忌证、急性心肌梗死、腹泻、痔、鼻出血、牙龈出血等情况。

试剂：转铁蛋白监测试剂盒，天津中新科炬生物制药股份有限公司，大便潜血检测试剂盒（双联法），天津中新科炬生物制药股份有限公司;血红蛋白檢测限为0.2ug/ml，转铁蛋白检测限为40ug/ml。

患者一般信息：性别、年龄、合并症（包括高血压、糖尿病、脑卒中、冠脉介入术后病史、消化系统疾病、非消化系统肿瘤病史等），入院及出院时用药情况（包括抗血小板、非甾体类抗炎药、激素、质子泵抑制剂等），实验室辅助检查：便常规+潜血、血红蛋白、红细胞压积、肿瘤标志物、血清铁、尿素、血肌酐等。随访时间1年，主要终点事件：消化道出血。

统计学处理：连续变量采用t检验，分类变量采用卡方检验，采用SPSS19.0进行分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

93人（58.1%）复查后结果转为阴性，25人（15.6%）改行冠脉CTA检查，结果均提示管腔不同程度狭窄，其中3人为重度狭窄而进一步完善冠脉造影并植入支架。

分别采用卡方检验和t检验，恶性肿瘤及消化性溃疡（并出血）与连续3次便潜血阳性（P=0.037）、尿素水平（P=0.041）存在相关性。

160位患者中49人植入冠脉支架，其中20人应用了质子泵抑制剂。

随访1年，160位患者中失访22人（13.8%），1人出现黑便，胃镜诊断消化性溃疡，1人出现黑便伴血红蛋白进行性下降，药物保守治疗好转。

3 讨论

本研究的目的即探究冠脉造影术前筛查便潜血对冠心病诊疗策略的选取及应用双联抗血小板药物的安全性的意义。

冠状动脉造影（CAG）是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的一种常用而且较为安全可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准”。冠状动脉CTA检查也是一项用于检查血管是否正常的检查手段，但只能作为冠心病的初筛诊断，无法像冠状动脉造影一样同期处理病变。临床冠心病诊断明确，行冠状动脉造影可进一步明确冠状动脉病变的范围、程度，选择治疗方案，如经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。术后服用阿司匹林和噻吩吡啶类药物联合抗血小板的临床益处已毋庸置疑。双联抗血小板在PCI术后广泛使用，冠状动脉支架事件，如支架内再狭窄和支架内血栓形成减少。双联抗血小板导致的胃肠道出血是其最主要的不良反应，也是早期停用或减量抗栓药物的主要原因。

消化道出血诊断的金标准是内镜检查，但受患者病情的限制，尤其是合并冠心病的病人，未明确心脏情况前不能随时进行检查。

隐血，即消化道出血少、肉眼和显微镜均不能证明出血，便潜血试验主要用于消化道出血的筛查和鉴别。常见的原因包括药物致胃黏膜损伤、溃疡性结肠炎、胃溃疡、消化道恶性肿瘤等。

健康者每日胃肠道失血量>2ml即属病理性出血，血液中的血红蛋白和转铁蛋白比值为51.2：1，粪便中血红蛋白和转铁蛋白的比值为5.4：1，大约有40-50%的上消化道出血患者不能由血红蛋白免疫法检出。转铁蛋白存在于血浆中，当消化道出血史，血浆中转铁蛋白会漏入到肠道，并随粪便排出体外。转铁蛋白在消化道中较血红蛋白稳定，在监测血红蛋白的同时检测转铁蛋白，就能大大减少假阴性反应的出现，提高阳性检出率。

便潜血假阳性的常见原因包括：1、肠道外出血：鼻出血、牙龈出血、痔等。2、药物造成的胃刺激：阿司匹林、非甾体类抗炎药、维生素C。硬便潜血试验也可呈假阳性反应，是由于直肠或肛门等在硬便便出时轻微损伤而使大便表面带有红细胞所致。1另有研究发现，抗栓药物的应用本身也降低的便潜血阳性的预测价值。2

国内外有关于非侵入性检查筛查消化系统肿瘤或消化道出血的研究，比如血清尿素氮联合便潜血检测在上消化道出血诊断中的应用价值3，联合血清学标志物早期发现结直肠肿瘤，涉及的标志物主要有CEA、CYFRA 211、anti-p53、铁蛋白、骨调素等，但结果均不尽如人意，其诊断性能几乎等同于免疫法测定便潜血。4567

另有研究8，入组了181例患者均植入冠脉支架，根据便潜血结果分为阴性组合阳性组。随访12月，研究者发现免疫法测定便潜血结果可用于预测冠脉支架植入术后早期停用双联抗血小板，且与超敏C反应蛋白、尿素氮/血肌酐比值、血红蛋白水平有相关性，心血管介入医生可以参考便潜血结果在冠脉介入术前制定临床决策，如支架种类的选择。

样本量较小是本研究主要的局限性，可能由此导致遗漏部分和阳性事件相关的因素。

综上，1、冠脉介入术后消化道出血是最常见的停用或减量抗栓药物的原因2、便潜血阳性患者中有2例恶性肿瘤，4例消化性溃疡（并出血）体现了筛查便潜血的必要性; 3、质子泵抑制剂的广泛应用有可能降低上消化道出血的检出率。所以，综合考虑消化系统疾病史、非消化道肿瘤病史、尿素水平、多次便潜血阳性，对临床医生在冠心病诊疗策略、心血管介入医师选择冠脉支架的种类等方面有一定的价值。

参考文献

（Endnotes）

张建设，硬便潜血试验可呈假阳性反应，实用全科医学2003年第1卷第2期：102

Sawhney MS et.al. Fecal occult blood test inpatients on low-dose aspirin， warfarin， clopidogrel， or non-steroidal anti-inflammatory drugs. Dig Dis Sci. 2010 Jun; 55（6）： 1637-42

陳剑等，血清尿素氮联合便潜血检测在上消化道出血诊断中的应用价值，实用医技杂志2015年1月第22卷第1期

Norbert Wild et.al. A Combination of Serum Markers for the Early Detection of Colorectal Cancer. Clin Cancer Res; 16（24）; 6111–21， 2010.

Simone Werner et.al. Evaluation of a 5-Marker Blood Test for Colorectal Cancer Early Detection in a Colorectal Cancer Screening Setting. Clin Cancer Res; 22（7）; 1725–33， 2015.

Wild N， Andres H， Rollinger W， Krause F， Dilba P， Tacke M， et al. Acombination of serum markers for the early detection of colorectal cancer. Clin Cancer Res 2010; 16：6111–21.

Karl J， Wild N， Tacke M， Andres H， Garczarek U， Rollinger W， et al.Improved diagnosis of colorectal cancer using a combination of fecal occult blood and novel fecal protein markers. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6：1122–8.

Ken Ikeda， et.al. Immunochemical Fecal Occult Blood Tests Predict Dual Antiplatelet Therapy Discontinuation after Coronary Stenting. Intern Med 53： 375-381， 2014.