吻合器痔上黏膜环切术治疗重度痔的临床疗效观察

邓声敏

【摘 要】目的：评价吻合器行痔上黏膜环切术（ PPH） 治疗重度痔的临床疗效观察。方法：对 45 例重度痔行吻合器痔上黏膜环切术治疗。结果：45 例患者平均手术时间 45 min ; 住院时间 6 d ， 术后有明显出血者 1 例 ，疼痛需服镇痛药 6 例 ，无直肠阴道瘘 ，无严重感染 ，近期随访无大便失禁 ，无肛门狭窄 ，无复发。结论：吻合器行痔上黏膜环切术（ PPH） 是一种操作时间短、创伤小、并发症少、恢复快、复发低等优点 ，是治疗重度痔的最佳方法。

【关键词】 吻合器;重度痔;PPH术

【中图分类号】 R197.3【文献标识码】 B【文章编号】 1672-3783（2019）03-03-225-01

自从 1998 年 Longo 设计吻合器痔上黏膜环切吻合术 （PPH） 以来 ，已经得到了广泛的应用。其优点是切除与吻合同步完成 ，操作简单 ;手术操作皆在自主神经控制的齿线上进行 ，术中、术后疼痛轻 ;手术保留了肛垫组织 ，肛门功能影响小 ;切口 I 期愈合 ，缩短了住院及康复时间。本院 2016年 3 月～2017 年 3 月使用吻合器行 PPH 术对45 例重度痔患者治疗 ，取得满意疗效 ，现报告如下。

1 资料与方法

1. 1  一般资料

本组病例均为重度痔 ，男 25 例 ，女20 例 ;年龄 22～58 岁 ，平均40 岁 ;平均病程 7 年 ;有便血史 18 例 ; Ⅲ度 14 例 ， Ⅳ度 13 例。本组病例既往均无手术史 ，并排除凝血功能异常者。

1. 2  方法 采用江苏华夏医疗器械有限公司生产的一次性管型痔吻合器。术前清洁灌肠 ，行腰麻 ，取左侧或右侧卧位 ，会阴部常规消毒 （女性患者同时作阴道消毒） 铺巾。扩肛至能容纳 4 指 ，将支撑套、肛塞套在一起 ，插入肛管内 ，使痔组织的脱垂黏膜恢复原位 ，移去肛塞 ，脱垂组织落入支撑套空腔内 ，在会阴部 1、5、7、11 点各固定 1 针 ，插入窥视套 ，它能遮盖直肠壁上 270°范围内有脱垂的黏膜痔块 ，缝针的距离 ，单荷包者在齿线上 2. 5 cm ， 双荷包者在齿线上 2～3 cm ， 两荷包间距离 0. 5～0. 8cm ， 通过转动窥视套将直肠黏膜下缝扎一圈 ，单荷包者在进针对侧置牵引线 ，退出窥视套 ，将张大到最大限度的 33. 5 mm 吻合器头端伸入到荷包线上方 ，并将荷包缝线打结 ，利用带线棒将缝线的尾端从管型痔吻合器组件的侧孔中拉出 ，将拖至吻合器外的缝线打结或通过手术钳固定 ，慢慢旋紧吻合器 ，并适度拉紧荷包缝合线 ，使得脱垂的黏膜进入吻合器组件的空腔内 ，当组件进入肛门刻度为 4 cm 处应完全闭合 ，此处近似于肛环的位置。女性患者探查阴道 ，防止吻合器夹带阴道后壁引起术后直肠阴道瘘。击发吻合器前 ，先将其保持其处于闭合状态 30 s ， 击发后再保持 20 s ，这样有助于止血。逆时针旋转调节螺母 1/ 2～3/4 圈 ，輕轻左右晃动器械并缓慢向外抽出器械 ，避免伤及吻合口。通过支撑套检查吻合口有无出血 ，有活动性出血者用 3 - 0 可吸收线加缝 1 针。术后观察 3～6 d 出院。

2 结果

2. 1  手术及随访情况 平均手术时间 45 min ， 术后疼痛需服双氯芬酸钠缓释片者 5 例 （11.11 %） ，需肌注曲马多者 3例（6.66 %） ， 术后有明显出血者 1 例（2. 4 %） ， 术后首次排便时间一般出现在 8～36 h后。出现残余皮赘 2 例（4.44 %） ， 平均住院时间6 d ， 恢复正常工作时间 7～12 d。术后随访 1～24 个月 ，无肛门狭窄 ，无大便失禁及直肠阴道瘘 ，短期无复发。

2. 2  术后并发症 术后出血 ：45 例患者中术后有明显出血者1例 ， 术后第8 天突然便血 1 次 ，量约 10 mL ， 经肛门镜检查 ，吻合口未见明显出血点 ，予以静脉止血加局部填塞治疗 ，第 2 天拔除后未再次出血 ，询问病史 ，患者于出血前 2 h 曾剧烈活动。

疼痛 ：本组患者术后明显疼痛占 17.77% ， 需服双氯芬酸钠缓释片者 5 例 （11.11 %） ，需肌注曲马多者 3 例（6.66%） ， 可能原因 ：①术前过度扩肛 ; ②术中吻合口过于靠近齿状线 ，造成躯体神经传导疼痛 ; ③术中同时处理外痔 ;④患者的心理因素。

术后尿潴留 ：是 PPH 术最常见的并发症。女性患者术后大多可自行解尿 ，不必留置导尿。年轻男性尿潴留时 ，经注射新斯的明后大多能自解 ，年龄超过 53 岁的男性患者 ，术后常规留置导尿 1d ， 第 2 天拔除 ，故本组病例需留置导尿者为 4.44 %。

残余皮赘 ：本组出现残余皮赘1例（2.22 %） ，原因有 ：荷包切除黏膜组织不够 ，达不到所需的提拉程度 ;合并较大的皮赘或血栓痔 ，术中没有同时切除或切除不够彻底。

3 讨论

PPH 手术的治疗理念与传统方法完全不同[1]， 传统的痔理论主要是静脉曲张学说 ，基于此理论的痔外剥内扎术式即 milligan - morgan术 ，该手术方法简单、根治效果好、复发率低 ，但术后伴发肛门疼痛、切口愈合缓慢、出血、肛门狭窄等并发症发生率高[2]。1975 年 Thomson 首次提出肛垫学说 ， 1994 年 Lorder 进一步提出肛垫下移学说 ，即由于固定肛垫的悬韧带 Treitz 和 Park韧带退化、肥厚、损伤或断裂 ， 导致肛垫的脱垂[3]。1998 年 Longo 等[1]首先提出行吻合器痔上黏膜环切术治疗 Ⅲ～ Ⅳ度脱垂性内痔的新方法。痔的现代观点与 PPH 的理论依据得到了越来越多专家学者的一致认同。认为肛垫是人体正常解剖结构 ，其主要作用是协助肛门括约肌起到密闭肛管、防止液流失禁 ，另外它有丰富动静脉吻合支及感觉上皮 ，临床上的内痔主要是因为肛垫病理性肥大或移位 ，因此痔手术的治疗目的应是消除临床症状 ，保护正常组织 ，而非消除肛垫本身。PPH 术是基于此理论设计 ，实质是保留肛垫的完整性 ，切除松弛的直肠黏膜 ，使脱垂的肛垫被向上牵拉和悬吊 ，恢复肛垫正常解剖位置 ，消除痔核脱垂的症状 ;黏膜下层痔的血供被切断 ，痔在术后 2 周左右逐渐萎缩 ;保留肛垫解剖结构 ，能避免肛门失禁、精细控便障碍等并发症的发生 ;切除和吻合处位于齿线上 1. 5 cm 的区域 ，达到对脱垂内痔的断流、复位、固定 ，减少体积的目的[4 - 6]。齿状线以上的直肠黏膜受内脏神经支配 ，术后几乎没有痛感。PPH 术应注意的问题 ：荷包缝合应在齿线上约 2～3 cm 处 ，位置过低易损伤肛垫 ，越靠近齿线 ，术后肛门疼痛及坠胀感越明显 ，位置过高 ，牵拉悬吊作用减弱 ，痔核回缩不完全 ，对未回缩的外痔予以切除 ，可保证术后平整的肛门外观。加做外痔切除会给病人带来疼痛感 ，但我们发现PPH 术加做外痔切除 ，因为肛管皮肤损伤小 ，而且没有结扎组织引起的压榨样疼痛 ，创面疼痛仍明显小于传统痔手术。荷包缝合的深度应在黏膜下层 ，避免损伤肠壁肌层 ;女性患者在关闭吻合器及吻合器击发前应检查阴道后壁 ，防止吻合器夹带阴道后壁引起术后直肠阴道瘘 ;吻合器取出后应仔细检查吻合口部位有无出血 ，发现搏动性出血应缝扎止血。

综上所述 ，PPH 术在被引入中国近 10 年内 ，与传统手术相比 ，具有手术时间短、术后疼痛轻、恢复快、并發症少等优点[7 - 8]。近期疗效确切 ，但远期疗效需要更多的病例数、更长时间的随访。

参考文献

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