子宫肌瘤治疗中的若干问题

孙瑶

【中图分类号】R416【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2019）11-03--02

子宫肌瘤在临床上具有较高的发病率，其属于良性肿瘤疾病，月经量增多、经期延长、尿频为其主要临床表现，有资料报道称，子宫肌瘤发病呈现出年轻化趋势[1]。子宫肌瘤发病后若未能得到有效治疗，则随着病情加重可能发生癌变，癌变率为0.4%～0.8%左右[2]。受到内源性以及外源性因素的影响，子宫肌瘤患者机体阴道微生态会出现改变，从而导致阴道瘙痒、干涩、分泌物异常等症状出现，使患者的生活质量受到严重影响[3]。因此积极诊治子宫肌瘤，对于患者生活質量的提升具有积极意义。随着研究的深入，新型子宫肌瘤治疗方法不断问世，但在应用过程中需对适应证进行严格掌握。

1 子宫动脉栓塞治疗

临床上在对子宫肌瘤进行治疗时，子宫动脉栓塞具备悠久应用历史，最早应用时间为上世纪九十年代，该治疗方式对机体造成的损伤小，是通过向子宫动脉内注入微粒物质颗粒或明胶海绵包裹的三丙烯聚合物微粒，由此促使子宫肌瘤无法得到充足血供，同时随着研究的深入，人们发现并不需要对子宫动脉进行完全栓塞则可使肌瘤组织坏死，同时不会导致明显疼痛。该治疗方式所具备的适应证无明确定义，主要应用于不愿意或无法实施手术治疗的患者，而若患者病变组织合并急性炎症，或处于妊娠过程中，或存在生殖系统恶性肿瘤则绝对不可实施子宫动脉栓塞治疗，相对禁忌症包括机体存在免疫缺陷、凝血功能障碍、具备生育需求等。该治疗方法可取得96%的成功率，在实施手术治疗后数周内，病灶会的缩小率可达到40%～60%，同时在治疗后3～12个月内病灶会持续缩小，症状改善率可达到85%。子宫动脉栓塞至后导致的不良反应主要为栓塞后综合征，包括发热、腹痛、恶心、呕吐等，通常持续时间为2～3d，其中最为明显的反应为疼痛，一般情况下全部患者术后均会出现疼痛，主要是受到肿瘤组织缺血的影响。严重并发症包括败血症、子宫坏死等，关于子宫动脉栓塞治疗后的复发情况目前尚无充足资料报道，大约为1.2%，同时无有效措施对疾病复发进行预防。有资料报道称，子宫动脉栓塞的开展会对术后妊娠产生影响，主要是手术开展可能导致宫腔变形，相较于腹腔镜子宫剔除术，其术后早产以及胎位异常率更高。且改方法可能引起卵巢功能减退并增加潜在的妊娠并发症的风险，对有生育要求的患者一般不建议使用。

2 高能聚焦超声（HIFU）治疗

通过物理能量使肌瘤组织坏死，逐渐吸收或瘢痕化，但存在肌瘤残留、复发，并需要除外恶性病变。适用于要求保留子宫者，尤其适用于不能耐受手术或不愿手术治疗者。并发症有皮肤损伤、发热、水肿、消化道症状、泌尿道症状、腹壁水肿、疼痛、阴道出血或血性分泌物等，多与治疗超声的热效应和机械效应导致的无菌性炎症反应有关，通常在数周内恢复。

3 药物治疗

3.1 甾体激素合成抑制剂

3.1.1 促性腺激素释放激素拮抗剂

该药物为临床上对子宫肌瘤开展治疗的成熟药物，其可使卵泡刺激素、卵巢激素以及促黄体生成素水平降低，由此使机体处于低刺激素水平，由此引发闭经和肌瘤体积缩小，缩小率可达到35%～65%。同时该药物可对芳香化酶P450进行抑制，由此促进肌瘤体积缩小。可改善疾病症状，但停药后又逐渐长大。不良反应主要为头痛、潮热、骨质疏松、阴道干燥等，通过应用雌孕激素，可使不良反应改善。在对子宫肌瘤进行治疗时，促性腺激素释放激素拮抗剂对于育龄妇女并不适用，可用于围绝经妇女或围术期治疗。大量研究发现，子宫肌瘤合并贫血为促性腺激素释放激素拮抗剂应用的唯一适应证。

3.1.2 芳香化酶抑制剂

该药物可对机体卵巢刺激素合成进行直接抑制，由此使机体处于低刺激素水平。芳香化酶抑制剂的应用不受时间限制，可在月经周期任意时期应用。其可对肌瘤以及卵巢的刺激素分泌产生直接作用，由此促使肌瘤体积缩小，但却不会明显增加低刺激素相关不良反应的发生。

3.1.3 促性腺激素释放激素类似物

该药物可作为对子宫肌瘤进行治疗的有效药物，一般情况下是用于手术前的治疗中，其与促性腺激素释放激素拮抗剂所存在的不同之处在于，其首先对促性线激素的释放进行刺激，使垂体促性腺激素释放激素受体得到封闭，由此降低卵泡刺激素以及黄体生成激素水平。该药物发挥治疗作用的速度快，不良反应消失快，同时停止用药后垂体功能可迅速恢复，通常开展3周时间治疗后病灶可缩小25%～40%。

3.2 雌激素与孕激素

目前临床在对子宫肌瘤合并不规则子宫出血进行治疗时，雌激素联合孕激素治疗，或是采用孕激素进行单纯治疗属于一线治疗方案。通过治疗可促使子宫内膜发生萎缩，由此使子宫肌瘤所引发的异常阴道出血得到缓解，但其属于暂时作用，无法使肌瘤体积得到有效缩小。同时有研究发现，雌激素与孕激素的应用还可使肌瘤生长增加，因此需谨慎应用该药物。

3.3 甾体激素受体调控剂

他莫昔芬属于该类药物的代表，其在机体乳腺组织内属于雌激素拮抗剂，而在机体心血管系统、骨骼以及子宫内膜内则发挥弱类雌激素功效。大量研究报道症状，其不会明显影响子宫大小，可使月经过多以及盆腔痛得到有效改善。而雷洛昔芬同样也属于甾体激素受体调控剂，其对于机体子宫内膜不会承诺书雌激素类似物活性，同时具备弱拮抗作用。有资料报道称，通过为绝经后女性应用雷洛昔芬按照每天60mg的剂量服用12个月，可明显缩小患者子宫及肌瘤。而在对绝境前女性进行治疗时，则需要将药物剂量增加至每天180mg，该药物不会对正常卵巢周期产生影响。

3.4 孕酮受体调控剂

主要药物为米非司酮，其可使孕酮受体功效得以减弱，由此使患者月经量减少，并对肌瘤生长进行抑制。而药物功效的发挥主要是由于子宫肌瘤组织内的孕酮受体高于正常子宫组织。药物应用的不良反应主要为潮热、子宫内膜增生以及肝酶升高，不良反应发生率为14%。

3.5 雄激素治疗

主要代表药物为孕三烯酮以及达那唑，前者可使机体内雌激素以及孕激素受到抑制，可使肌瘤体积缩小，并诱导闭经。通过应用孕三烯酮按照每天2.5～5.0mg剂量进行口服或阴道用药，每周治疗2～3次，连续开展4～24个月时间治疗，可有效缩小子宫体积，改善临床症状。达那唑具备与孕三烯酮类似作用。

4 腹腔镜治疗

腹腔镜凭借其操作简单、疗效显著、安全性高等优势逐渐受到临床医师和患者的青睐，相较于传统开腹手术，其不容易导致并发症的发生，可缩短术后康复时间。其不具备绝对禁忌症，术前开展磁共振检查，可使腹腔镜实施的可行性进行有效评估，而术前需要对患者存在的贫血症状进行有效纠正。肌瘤数量、体积、与血管及输卵管的关系等俊辉影响是否需要中转开腹。

5 妊娠期子宫肌瘤的处理原则

早孕期通常不可对子宫肌瘤实施处理，避免引发流产，若子宫肌瘤体积较大，则可能导致较多并发症的发生，需做好宣教工作，以人工流产术终止妊娠，术中或术后短期可实施子宫肌瘤剔除术。中孕期或不存在明显临床症状，则可为患者实施保守治疗，若对胎儿造成压迫，或保守治疗无效，则需要开展子宫肌瘤剔除术，但需要对病例进行慎重选择。晚孕期主要根据肌瘤症状来决定处理方式，若肌瘤小且症状不明显，则做好观察即可，若肌瘤变性但无严重症状，则可实施保守治疗，若出现严重症状，则可择期实施剖宫产术，并在术中开展子宫肌瘤剔除术。