磁共振成像兼容起搏器临床应用随访

胡竹君，史嘉然，胡静静，胡晓晟，郑良荣，陶谦民

60岁以上群体是起搏器植入的主要年龄段，也是脑血管、肝胆、关节脊柱等疾病的好发年龄段，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)广泛用于上述疾病的诊断。研究报道［1］，植入永久起搏器后，需要MRI检查的事件累积以每年5.3%的速率递增;而传统的普通起搏器为MRI检查所禁忌［2］，由此新型的MRI兼容心血管植入型电子器械(cardiac implantable electronic devices，CIED)应运而生。MRI兼容起搏器2011年获准进入中国，我中心于2012年1月植入首台。本研究随访分析我中心植入MRI兼容心脏起搏器患者的基本特征及进行MRI检查的安全性，旨在为临床应用及管理提供相关数据。

1 资料与方法

1．1 一般资料:选择2012年1月至2017年12月在浙江大学医学院附属第一医院住院，符合中华医学会心电生理和起搏分会指南建议起搏器适应证［3］，而植入MRI兼容起搏器的447例患者。其中男273例，女174例，年龄45～92岁，平均(74.26±19.93)岁。基础疾病:高血压病186例次、糖尿病72例次、陈旧性脑梗塞26例次、各类恶性肿瘤史17例次、关节脊柱疾病史14例次。

1.2 方法:

1.2.1 选择美敦力公司Advisa起搏器或圣犹达公司Accent起搏器，将起搏导线经锁骨下静脉/腋静脉植入，兼容MRI的心房起搏导线置入右心耳，心室起搏导线置入右心室间隔/心尖。术中常规测试心室、心房起搏阈值、心内R波幅度、P波幅度，起搏系统阻抗等参数。

1.2.2 植入术后行MRI扫描检查:(1)扫描前:心内科专科医师评估并且①确认植入的为MRI兼容起搏器和导线;②已植入超过6周;③起搏阈值＜2.00V/0.40ms，导线阻抗200 ～1，500Ω;④体内没有其他导线、设备、适配器等;⑤程控为MRI模式;⑥1.5特斯拉MRI成像仪。放射科配有心肺复苏抢救设备、药品及人员，患者签署知情同意书。(2)扫描中:取仰卧位;持续监测血氧饱和度、心电图或血压至少一项;射频能量吸收率(specific absorption rate，SAR):全身＜2.00W/KG，头部 ＜3．20W/KG。(3)扫描后:关闭MRI模式，将起搏器回调至MRI检查前设置的模式;测试起搏器相关参数。

1.2.3 植入术后随访:植入后常规第1个月、3个月和6个月末各随访1次，以后每6～12个月随访1次。若患者行MRI检查，则在MRI检查前后即刻、检查后1个月和6个月增加随访。随访中重点关注患者症状、起搏器各项参数，包括心房和心室的阈值、感知、导线阻抗、电池容量及心律失常事件。

1.3 统计学处理:采用SPSS 18.0版软件对本次研究所得数据进行统计分析。连续性资料以(±s)表示，用t检验，分类资料以计数及百分比表示，用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI兼容起搏器患者一般情况分析:共植入447例MRI兼容心脏起搏器。其中单腔起搏器56例，双腔起搏器391例，无MRI兼容的植入式心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)或心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)植入。

历年MRI兼容起搏器植入量:2012年2例，2013年1例，2014年4例，2015年84例(占同期植入CIED的15.50%)，2016年143例(占同期植入的25.30%)，2017年213例(占同期植入的36.70%)。

既往MRI检查史:56例次(12.53%)患者有既往MRI检查史，其中43例次(9.62%)头颅扫描、9例次(2.01%)关节脊柱扫描、4例次(0.90%)肝胆扫描。

2.2 植入术后MRI检查状况及安全性:MRI兼容起搏器患者术后随访中共有9例进行了10例次(2.20%)MRI检查，扫描部位包括:头部8例次(80.00%)、肝胆 1例次(10.00%)、脊柱 1例次(10.00%)。随访中行 MRI的患者平均年龄为(77.67±3.67)岁，其中男性占55.56%，行MRI检查的时间为6.5～63月，平均(24.39±16.67)月。MRI扫描前、扫描后即刻、扫描后1个月和6个月的起搏器参数比较无统计学差异(P＞0.05)，见表1。1例患者植入术后2年发现肾脏占位，为排除脑转移，先后进行了头颅1.5T及3.0T MRI扫描［4］。患者行3.0T MRI扫描过程中生命体征平稳，无相关并发症，扫描后起搏各参数稳定;同时，3.0T头颅MRI的显像质量佳。

表1 MRI扫描前后各项起搏参数变化(n=10，±s)

表1 MRI扫描前后各项起搏参数变化(n=10，±s)

时间 心房阈值(v)心房感知(mv)心房阻抗(Ω)心室阈值(v)心室感知(mv)心室阻抗(Ω)MRI扫描前 0．73 ±0．20 3．00 ±1．52 503.00 ±83.00 0．80 ±0．309．15 ±3．20 537.00 ±100.00扫描后即刻 0．72 ±0．25 3．03 ±1．45 495.00 ±95.00 0．82 ±0．30 9．23 ±3．50 540.00 ±105.00扫描后1 个月 0．72 ±0．30 3．03 ±1．80 505.00 ±85.00 0．80 ±0．20 9．17 ±3．50 550.00 ±107.00扫描后6个月 0．73 ±0．21 3．06 ±1．80 500.00±92.00 0．78±0．339．19 ±3．30 542.00 ±92.00

3 讨论

本研究观察到，我中心植入MRI兼容起搏器的患者60岁以上占85%，术前9．6%因神经系统疾病曾行MRI检查;术后以头颅MRI为最常见检查部位。在我国MRI兼容CIED更多地应用于高龄、神经系统疾病及既往MRI检查史的患者。国外研究报道，50%～70%的起搏器植入患者有MRI检查的需求，17%的患者在植入后1年内进行MRI检查［5］。本中心随访发现，MRI兼容起搏器植入后5年仅2．20%患者进行MRI检查，这与近年来国内的相关调查相似［6，7］，但与欧美的数据有较大差距。调查表明，医生对MRI兼容CIED安全性认识不足、患者相关宣传教育缺失、植入后MRI检查流程相对繁琐是当前我国MRI兼容CIED植入后MRI检查率低的主要原因［6］。

目前，国内MRI兼容CIED临床应用率总体尚不及5%［7］，本中心近2年虽达25%以上，但较国外尚有不足［5］。新型的MRI起搏系统由于采用了非铁磁性材料，以及簧片开关、电极导线滤波等关键技术的重大改进，保证了起搏器及电极能够在强磁场下正常工作［2］，使起搏器不再成为MRI扫描的禁忌。MRI兼容起搏系统能否安全行MRI检查是医务人员及患者最关注的问题，多项临床研究证实了MRI兼容CIED 行全身1．5T MRI扫描的安全性［8～10］。本研究中，植入Advisa和Accent起搏系统的患者MRI检查前、后各项起搏参数稳定，无心律失常、失夺获、设备故障、导线移位等不良事件，证实上述起搏系统能安全有效地行全身MRI扫描。

国内SFDA批准了MRI兼容起搏系统行1.5T及以下的MRI扫描;在国外，SureScanTMAdvisa起搏系统的3．0T MRI扫描也已通过 FDA/CE 认证［11］。相对于1.5T MRI，3.0T MRI以更高的分辨率而广泛用于中枢神经及骨关节系统的疾病诊断，而目前临床MRI兼容安全扫描数据几乎均来自1.5T或更低场强的检查［8～10］，3.0T尚缺乏大样本研究。本中心1 例植入Advisa起搏系统患者，先后安全完成了1.5T和3.0T MRI检查，检查中无相关并发症、心脏MRI成像质量佳［4］。但是，该起搏系统3.0T MRI扫描的临床应用仍需要更多的随机对照试验证实及SFDA认证。

起搏器植入患者MRI检查的需求与日俱增，本研究证实，检查中按照规范操作流程，MRI兼容起搏系统植入后可以安全有效地进行MRI扫描，从而为疾病诊断提供更多依据。