个性化饮水计划对减轻PCI术后对比剂相关性肾损伤的临床观察

孙树英　何晓兰　吴建飞

[摘要]目的探讨应用个性化饮水计划实施强化饮水治疗对减轻经皮冠状动脉介入（PCI）治疗术后对比剂相关性肾损伤的临床效果。方法选择我院心内科收治的冠心病患者62例为研究对象，根据随机数字表法随机分为观察组（n=32）与对照组（n：30），对照组PCI术后常规饮水，观察组按照制定的个性化饮水计划，实施短期强化饮水干预（术后前3h内饮水量在1500m1），比较两组患者饮水量及术后1d时尿微量白蛋白（UMALB）及估测肾小球滤过率（eGFR）水平。结果观察组术后3h饮水量明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后观察组患者UMALB及eGFR明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论应用个性化饮水计划实施强化饮水治疗可以有效减轻PCI术后对比剂相关性肾损伤。

[关键词]经皮冠状动脉介入术；对比剂相关性肾损伤；个性化饮水

中图分类号：R814 文献标识码：B 文章编号：1009-816x（2017）03-0235-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.03.28

对比剂相关性肾损伤（contrast induced nephropathy，CIN堤经皮冠状动脉介入（PCI）At后的常见并发症之一，是引起医源性急性肾损伤的第三位原因，严重者可引起肾功能衰竭。随着PCI治疗的不断普及和推广，越来越多的患者使用了对比剂，CIN的发病率也随着上升。因此，积极防治CIN是PCI围手术期的重要内容。水化治疗是临床上公认的预防CIN的有效方法，经口水化（即饮水贻疗与静脉补液比较具有简便、有效、经济和不良反应少等优点。但是不同患者饮水习惯及适应能力存在明显差异，导致部分患者出现不饮水或饮水量少等问题；也有患者在短时间内大量饮水，造成胃部涨满、呕吐等现象发生，严重者诱发心力衰竭。针对目前临床上术后经口水化治疗缺乏统一标准、具有较大的随意性，本研究对观察组患者的短期饮水的量及时间方法作了强化管理，并对PCI术后CIN的情况进行了观察，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料：选择2015年1月至2016年10月期间我院心内科收治的冠心病患者62例，其中男37例，女25例，年龄45～75岁，平均（62.8±12.1）岁。纳入标准：（1）冠心病根据检查结果进行确诊即≥1支冠状动脉或主要分支血管狭窄≥50%，均接受PCI诊治；（2）对比剂均为低渗非离子对比剂碘海醇（欧乃派克）；（3）同意纳入本研究并签署知情同意书。排除标准：（1）存在慢性基础肾脏病的患者；（2）合并血液系统疾病、肝肾功能不全、恶性肿瘤患者；（3）对含碘对比剂过敏者；（4）严重心力衰竭患者；（5）术后无法遵医嘱进行饮水者。本研究经医院伦理委员会批准，根据随机数字表法分为观察组（n=32）与对照组（n=30），两组患者临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2方法：两组患者均完成术前常规检查，如血尿常规、肝肾功能、凝血功能、心电图等，排除手术禁忌证后行PCI术。术前进行健康宣教，讲解术后饮水的重要性，准备好有刻度的饮水杯、吸管和记录单。对照组术后由责任护士督促患者在无明显不适的前提下尽可能多的喝水，24h内饮水量≥2000ml。观察组则予短期强化饮水干预，具体方法：（1）术前：按照术中对比剂用量决定术后3h内每小时饮水量要求在500ml的原则，责任护士与患者及陪护根据患者胃肠道耐受情况，共同制定术后3小时内的个性化（少量多次）饮水计划，确定每次的饮水量（每次饮水后以不引起胃部不适为前提）和每次饮水相隔时间。（2）为患者准备好冷开水，置于床旁桌上备用。（3）根据个性化饮水计划每次的饮水量，为患者准备好温度适宜的开水让手术完毕后回病房随即喝下并记录。（4）术后3h内由责任护士按每次饮水量与饮水相隔时间协助患者饮水并记录，确保术后前3小时内饮水总量达到1500ml。（5）按24h内总量≥2000ml饮水量原则，将剩余的量在24小时内进行正常饮完并记录量。同时应对患者进行密切观察，一旦出现不能耐受情况则停止饮水，并遵医嘱进行处理，剔除本研究。

1.3观察指标：（1）记录两组患者不同时间点的饮水量，由责任护士负责按相应时间观察并准确记录饮水量；（2）比较两组患者术前及术后1d抽血检测的血肌酐及尿微量白蛋白（UMALB）水平，其中血肌酐采用自动生化分析仪进行检测，UMALB则采用散射免疫比浊法测定。并根据改良版中国MDRD公式计算估测肾小球滤过率（eGFR）。

1.4统计学处理：使用SPSS 19.0版统计学软件，计量资料采用（x±s）的表达，采用t检验进行比较；计数资料采用百分数表示，率的比较采用x²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者术后不同时间饮水量的比较：观察组术后3h饮水量明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者术后24h总人量比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2两组患者术前及术后1d时UMALB及eGFR水平的比较：两组患者术前UMALB及eGFR水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；但是术后观察组患者UMALB及eGFR明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3讨论

3.1术后短期强化饮水治疗是预防CIN的重要手段：CIN是指静脉注射对比剂后发生的并以其他原因无法解释的急性肾功能减退。随着PCI技术在冠心病治疗中的广泛开展，由对比剂引起肾损伤的发病率也不断增多，并且已经成为导致院内急性肾损伤的常见原因之一。目前临床上尚无特效的治疗方法，预防的手段较多如应用他汀类药物、钙离子通道阻滞剂、N-乙酰半胱氨酸、腺苷受体抑制剂等，但是目前有确切作用的预防方法只有水化治疗。有研究指出造影后应用水化治疗可扩张肾脏血管，进而增加尿量，避免肾小管内结晶形成，有效减少对比剂相关肾损伤的发生。静脉补液虽然是最经典的水化方法，但经口水化即饮水更加方便，赵景宏等指出经口水化（自由饮水）似乎比静脉应用水化剂效果更好。PCI术中常用的碘海醇对比剂注射后约1h左右在尿中的浓度出现高峰，而在3h内可大部分被排出体外，PCI术后3h内的饮水量及尿量最为重要等循证理论。因此，本文对观察组患者予短期强化饮水干预，其主要内容为保证前3h内每个小时的饮水量在400～500ml，并由责任护士对患者的饮水量及饮后各种反应进行监督，确保强化饮水的实施。

3.2个性化饮水计划有助于术后短期强化饮水治疗：目前对于PCI术后的饮水方法尚无统一标准，对于单位时间内的饮水量也缺乏相关研究。不同患者饮水习惯存在明显差异，导致部分患者出现不饮水或饮水量少等问题；也有患者在短时间内大量饮水，造成胃部涨满、呕吐等现象发生。故而临床上有患者根据自己的饮水习惯进行饮水，达不到预防肾损伤的效果；而有些患者饮水过多过快则可能会有诱发心力衰竭的风险。个性化饮水计划则可以根据患者胃容量耐受能力进行饮水干预。本研究根据多数人每次饮水量为200～250ml的習惯，按计划在3小时内分次饮完预计的水量，患者均乐意接受并无感觉胃部不适。与常规饮水的对照组患者进行比较，发现观察组术后3h饮水量明显高于对照组。UMALB是反映肾小球早期损伤敏感指标，而eGFR则反映肾功能的变化。本文比较了术后1d时两组患者UMAIB及eGFR水平，发现观察组患者UNALB及eGFR明显低于对照组，说明个性化饮水对预防、减轻CIN的效果明显优于常规饮水。