脑卒中相关性肺炎病原菌分布及耐药性分析

叶智颖　郑海斌　阮连生

[摘要]目的了解脑卒中相关性肺炎（SAP）的病原菌分布及其耐药性，为临床用药提供参考依据。方法采用回顾性研究方法，收集本院698例SAP患者痰培养及药物敏感试验结果进行统计分析。结果共检出病原菌740株，其中革兰阴性菌502株，占67.84%，以肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌和铜绿假单胞菌最为常见，且对常用的第三、第四代头孢菌素类药物和碳青酶烯类药物耐药率均超过30.00%，其中鲍氏不动杆菌耐药率高达70.00%以上；革兰阳性菌205株，占27.70%，以金黄色葡萄球菌、屎肠球菌和粪肠球菌最为常见，对常用抗菌药物耐药率很高，但对万古霉素和替考拉宁的耐药率均为0；真菌33株，占4.46%。结论SAP的病原菌以革兰阴性菌为主，对常用抗菌药物耐药率高，临床应及时送检痰培养，根据药敏结果合理应用抗菌药物。

[关键词]脑卒中相关性肺炎；病原菌；耐药率

中图分类号：R378 文献标识码：B 文章编号：1009-816x（2017）03-0237-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.03.29

脑卒中患者由于吞咽功能障碍、细胞免疫功能降低、咳嗽反射降低、神经源性肺水肿及长期卧床坠积等原因，极易引发肺部感染，据报道脑卒中急性期肺炎的发生率为7%～22%。引起肺炎的病原菌多为多重耐药，给临床治疗带来很大困难，掌握脑卒中患者肺部感染病原菌构成和耐药性对于指导临床合理使用抗菌药物有重要意义。本文回顾性分析我院698例脑卒中相关性肺炎（SAP）患者的痰培养的病原菌，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料：收集2013年1月1日至2015年12月31日在本院住院的SAP患者痰液标本，采用一次性无菌痰样本采集管、无菌集痰器、纤维支气管镜经气管插管或者气管切开套管采集下呼吸道分泌物样本，标本采集后立即送检。接种前先行细胞学筛选镜检，合格样本的标准：（1）鳞状上皮细胞<10个/低倍视野；（2）白细胞≥25个/低倍视野。同一患者只统计一次。

1.2研究方法：病原菌分离和培养按照《全国临床检验操作规程》第三版操作，鉴定和药敏试验采用Phoenix微生物全自动鉴定和药敏系统，质控标准菌株大肠埃希氏菌ATCC25922、ATCC35218，肺炎克雷伯菌ATCC700603，铜绿假单胞菌ATCC27853，金黄色葡萄球菌ATCC25923、ATCC29213，粪肠球菌ATCC29212均购自卫生部临床检验中心。药敏结果按（CISI）2013～2015年版标准判断。

1.3统计学原理：采用Whonet 5.6软件进行耐药率的分析，并采用SPSS 19.0软件进行统计分析。

2结果

2.1病原菌分布：共收集非重复临床标本698份，经培养阳性标本622份，阳性率89.11%，其中520份标本培养出单一病原菌，86份标本培养出两种病原菌，16份标本培养出三种病原菌，共分离非重复临床菌株740株，其中革兰阴性菌502株，占67.84%，以肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌和铜绿假单胞菌最为常见；革兰阳性菌205株，占27.70%，以金黄色葡萄球菌、屎肠球菌和粪肠球菌最为常见。真菌33株，以白色念珠菌为主。病原菌分布见表1。

2.2药物敏感性试验结果：主要革兰阴性菌耐药率见表2。主要革兰阳性菌耐药率见表3。

3讨论

脑卒中患者机体抵抗力下降，容易引发各种感染。这类患者以中老年患者居多，他们存在不同程度的肺功能低下，更易发生肺部感染。有研究表明意识障碍者、吞咽障碍者、留置胃管者及合并糖尿病等其它基础疾病者，肺部感染的发生率更高。革兰阴性菌口咽部定植是医院肺炎发病的重要条件，本研究显示，SAP患者中革兰阴性杆菌是主要致病菌，对常用抗菌药物耐药率很高，与文献报道的数据接近。

肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌是医院感染的主要病原菌之一，随着J3内酰胺类抗菌药物的广泛使用及不断翻新，肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌对此类药物的耐药率越来越高。本研究显示，肺炎克雷伯菌对第三、第四代头孢类抗菌素头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟的耐药率已达50%，对亚胺培南和美洛培南耐药率接近40%；铜绿假单胞菌对头孢他定、头孢吡肟、碳青霉烯类药物耐药率均为30%～40%，可能与广泛使用头孢菌素及碳青酶烯類药物产生诱导耐药有关。药物外排泵是肺炎克雷伯菌产生耐药的重要原因，在能量的支持下，外排泵可以将进入细胞的药物排出，从而减轻抗菌药物对菌体的毒害作用。β内酰胺酶是铜绿假单胞菌耐药的主要原因之一，包括产超广谱β内酰胺酶（ESBLS）、头孢菌素酶（AMPC）和金属β内酰胺酶（MBL）等，编码这些酶的基因常位于细菌质粒、转座子等可移动元件，易造成耐药基因在不同菌株间传播，给感染性疾病的治疗带来更大挑战。鲍氏不动杆菌是广泛存在于自然界、医院环境及人体皮肤、呼吸道、消化和泌尿生殖道中的非发酵革兰阴性杆菌，属于条件致病菌。该菌具有强大的获得耐药性和克隆传播能力，多药耐药、广泛耐药、全耐药鲍氏不动杆菌呈世界性流行。本研究显示除阿米卡星外，其余抗菌药物耐药率均在70%以上，多重耐药鲍氏不动杆菌的耐药机制主要因为产生碳青霉烯酶尤其是B类金属酶和D类酶。对于多重耐药的鲍氏不动杆菌的药物治疗，根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗菌药物，可联合应用氨基糖苷类抗菌药物或氟喹诺酮类抗菌药物等。

2013～2015年中国CHINET细菌耐药性监测数据显示：粪肠球菌和屎肠球菌中均有少数万古霉素及替考拉宁耐药株。本次研究未检出耐万古霉素和耐替考拉宁的粪肠球菌和屎肠球菌。金黄色葡萄球菌是医院感染的重要致病菌之一，可引起多种化脓性感染及毒性综合征等，本院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）占52.0%，未检出耐万古霉素、耐替考拉宁、耐利奈唑胺的金黄色葡萄球菌，与CHINET细菌耐药性监测数据接近。

综上所述，本院SAP患者中革兰阴性杆菌是主要致病菌，对常用抗菌药物耐药率很高，早期预防、及时诊断、尽早iE确选用抗菌药物进行治疗，从而缩短病程、降低死亡率，是临床医师必须重视的课题之一。