心室起搏管理减少心室起搏比例的临床随访

肖春晖　王如兴　张常莹　吴昊　陈晓亮　李豪侠

[摘要]目的探讨心室起搏管理（Managed Ventricular Pacing，MVP）对永久起搏器植入患者累计心室起搏比例（cu-mulative ventricular pacing proportion，Cum VP%）的影响。方法（1）42例患者植入具有MVP功能的起搏器后，分别在常规DDDR和MVP两种工作状态下进行随访研究。其中先以常规DDDR状态工作1个月后，再以MVP状态工作1个月、6个月和12个月，分别计算累计心房起搏百分比（Cumulative atrial pacing proportion，Cum AP%）和Cum VP%；（2）计算在两种不同工作状态下Cum VP%小于40%的人数比例；（3）了解相关不良事件发生情况。结果（1>传统DDDR模式工作1个月后，42例患者Cum VP%为（95.12±26.32）%。MVP模式工作下第1、6和12个月Cum VP%分别为：（19.63±44.80）%；（17.11±39.63）%；（15.62±46.80）%，（P<0.05）；（2）常规DDDR工作状态下Cum VP%小于40%的人数为0；而MVP模式下随访期间分别为（95.21±7.81）%；（96.73±3.20）%；（97.70±2.80）%（P<0.05）；（3）随访期间无相关不良事件发生。结论与传统DDDR模式相比，MVP模式可显著减少Cum VP%。

[关键词]心脏起搏；DDDR模式；心室起搏管理；累计心室起搏比例

中图分类号：R540.41

文献标识码：A

文章编号：1009-816X（2017）02-0097-03

dol：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.05

起搏的发展是趋于生理化的过程，起搏器植入患者心力衰竭和心房颤动的发生频繁与心室起搏直接相关，避免不必要的心室起搏，实现房室顺序传导是起搏器实现生理化的关键。心室起搏管理（MVP）是起搏器生理化进程中出现的一项新功能，可以使不必要的心室起搏直接减少，我们对植入MvP功能起搏器的42例患者进行1年临床随访，探讨MvP功能减少心室起搏的发生机制以及不良事件发生情况。

1.资料和方法

1.1临床资料：2009年1月至2013年1月期间，对42例植入具有MvP功能的双腔起搏器的患者进行随访研究。42例患者中，1例患者为快速性心律失常植入ICD（implatable cardioverter defibrillator，ICD），其余患者为慢性心律失常，所有患者均具备起搏适应证。根据既往病史资料及本次入院检查结果判断心律失常类型，未行特殊检查检测房屋传导功能。41例患者为起搏器首次植入者，1例为起搏器更换患者。排除标准：年龄<18岁，持续性心房颤动，左心室射血分数<50%，预期寿命不足1年。相关知情同意书均在术前签署。患者在随访期间继续服用原有的药物，从而排除起搏器治疗前后药物因素对研究结果的影响。42例患者相关临床资料见表1。

1.2植入的起搏器及程控仪：植入起搏器均为美敦力公司（Medtronic INC，MN，USA）生产，起搏器型号分别是：2台EnRhvthm P1501DR；8台Adapta ADDR01；31台Adaota ADDRLl；1台Intrinsic7288 ICD。程控仪为美敦力公司的2090程控仪。

1.3起搏器的植入、术后随访及程控：起搏器植入过程见相关参考文献。起搏器植入后应用2090程控仪关闭MVP模式，常规DDDR工作1个月后，利用程控仪获取存储的相关资料。手术后第2个月开启MVP功能。应用程控仪分别获取存储的第2个月、6个月以及12个月后的数据资料。询问患者有无不适。如无不适主诉，MVP功能继续开启工作。其余起搏参数在随访期间维持不变。

1.4观察指标：2090程控仪获取在DDDR和MVP两种起搏模式工作下的资料，分析心房起搏百分比（Cum AP%）和心室起搏百分比（Cum VP%）在二种起搏模式下的变化；两种工作状态下Cum VP%<40%的人数改变。

1.5统计学处理：采用SPSSl7.0统计软件对数据进行分析。计量资料以（x±s）表示，计数资料以率或百分比表示，如数据服从正态分布且方差齐，常规DDDR和MVP两种起搏模式下的Cum AP%和CumVP%四组不同时间点的数据采用方差分析；如数据为偏态分布，则以中位数表示，并采用非参数检验。DDDR和MVP两种起搏模式下Cum VP%<40%的患者人数百分采用卡方检验进行统计。P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1比较Cum AP%和Cum VP%：Cum AP%在常规DDDR工作状态下为（43.32±52.70）%，MVP工作状态下第1个月、6个月和12个月分别为：（47.91±49.83）%；（46.72±38.84）%；（43.92±46.23）%（P>0.05）。Cum VP%在常规DDDR状态下为（95.12±26.32）%，MVP状态下分别为：（19.63±44.80）%；（17.11±39.63）%；（15.62±46.80）%，两种工作状态相比，MVP状态下的Cum VP%减少（P<0.05）；而且在6个月、12个月随访期间仍有减少趋势。

2.2 Cum VP%<40%的人数百分比：Cum VP%<40%所占人数百分比在常规DDDR状态下为0%，MVP工作状态下，随访期间分别为（95.21±7.81）%；（96.73±3.20）%；（97.70±2.80）%；MVP状态下的Cum VP%<40%的人数百分比明显增高（P<0.05）；而且在6个月、12个月随访期间有增高趋势。

2.3房性心律失常及不良反应的发生：至少一次以上的短阵房性心动过速/心房颤动在6例患者中发生。房性心律失常的发生在常规DDDR、MVP兩种工作状态下无统计学差异（P>0.05）。12个月随访期间，没有起搏模式或参数的改变，患者除心悸以外的无不适主诉以及相关不良事件发生。

3.讨论

12个月临床随访发现：MVP工作模式较常规DDDR模式能显著降低心室起搏比例；两种工作状态下房性心律失常的发生不频繁，无起搏相关的心血管事件发生。

诸多循证医学研究结果提示，心力衰竭、心房颤动、脑卒中等诸多心脑血管恶性事件的发生与心室心尖部位起搏导致心室失同步化相关。传统DDDR模式的工作机制决定了会增加心室起搏比例，MOST研究结果表明，传统DDDR起搏使房室传导正常的患者增加了20%的心室起搏比例；死亡和心力衰竭反而升高，在双腔ICD的患者中。高比例的非生理性心室起搏可能是导致上述心脑血管发生的原因之一。双腔起搏模式保持所谓的房室生理性顺序传导带来的益处远不及高心室起搏比例所致害处。

理想的生理性起搏是房室、室间以及室内的顺序激动，诸多因素限制了AAI（R）、选择部位起搏及多部位起搏等可能更接近生理性起搏的临床应用。心室起搏管理是增强的双腔AAIR模式，或称之为动态双腔模式，是一项直接降低不必要右心室起搏比例的功能。心室起搏管理允许心房波不下传，选择性不跟踪心房，不同于传统DDD模式固有存在的房室事件一一对应关系，实现了AAIR的真实功能，关键时心室备用起搏做保障。MVP模式下心室起搏比例得以减少，即使是在房室传导阻滞的患者中，且避免了植入AAIR起搏器的潜在危险。与VVI模式不同，心室起搏管理模式下最大限度地保持了房室和心室间的同步，在减少心室起搏比例的同时并没有以丧失心房起搏为代价。心室起搏管理监测心室活動，并提供功能性AAIR起搏，DDDR备用起搏仅在房室传导阻滞发生；工作模式在AAIR和DDDR之间自动转换；房室传导阻滞发生时，起搏器以DDDR模式工作；而当传导阻滞消失时，即恢复AAIR工作模式。

诸多研究已证实心室起搏管理降低心室起搏比例的有效。本研究得出同样结论，心室起搏管理模式明显降低心室起搏比例，较传统DDDR模式，心室起搏管理模式下Cum VP%≤40%的人数明显升高（P<0.05），并且心室起搏比例在随访1年期间仍呈持续下降趋势。心室起搏管理以AAIR为基本工作模式，提供了心房起搏支持；最大限度允许房室结自身下传，心室起搏作为备用起搏，以保证其安全性。作为传统起搏策略的新型补充，心室起搏管理模式适应证上与传统DDDR基本相同，植入方法上不需特殊技术。DDDR与MVP两种起搏器模式下在1年的随访期间，房性心律失常的发生无统计学意义（P>0.05），可能与病例数较少有关。