电话询诊在慢性心力衰竭社区管理中的应用

施锋杰++王迎++江力勤

[摘要]目的 观察电话询诊在慢性心力衰竭社区管理中的作用。方法对120例慢性心力衰竭患者进行研究。对照组：常规药物治疗基础上，体重监测；干预组：在对照组基础性上提供电话询诊。随机入组，比较两组的住院率、住院天数、社区随访率、LVDd、LVEF、BNP，随访1年。结果干预组在心脏彩超指标（LVDd、LVEF）改善方面与对照组相当，在BNP控制方面优于对照组（p<0.05）。干预组在住院率、住院天数均较对照组下降（p<0.05），且社区随访率明显提高（p<0.01）。结论电话询诊在慢性心力衰竭管理中有利，值得推广。

[关键词]电话询诊；慢性心力衰竭；社区管理

中图分类号：R541.6 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2015）05-0393-03

我国人口老龄化严重，心血管发病率未到拐点，慢性心力衰竭患者的队伍日趋壮大，给社会及医疗单位、家庭带来承重的负担。然而，医疗资源有限，大医院门诊不堪重负，社区医院门可罗雀，患者怨声载道，主要是我国缺少一种稳定的疾病社区管理方式，良好的社区管理模式不仅能提高治疗效果、改善患者生活质量，更具有良好的经济及社会效益。本文旨在医护层面找到一种方法，既可安全有效的管理心力衰竭患者，减少再次住院率，又可让患者安心地在社区医院长期随访，解决部分社会问题。电话询诊能及时对患者病症反馈，作出药物调整及其它干预；又能让患者在社区内甚至在家中解决“门诊复诊”，基于患者既往的就诊数据资料，为“电话询诊”提供安全保障。“大医院的指导”及“方便”、“快速”的社区随访使得更多的患者趋向于社区医院就诊。2011年1月始，我们建立了心力衰竭的24小时反馈电话，鼓励部分慢性心力衰竭患者在社区随访，使用“电话询诊”的方法让这部分患者尽可能在本院外进行随访。发现效果明确，现在报道如下：

1.资料与方法

1.1.一般资料：2011年1月至2013年4月，在本院心内科住院治疗的慢性心力衰竭患者120例，所有病例符合2007《中国慢性心力衰竭诊治治疗指南》诊断标准，并经病史、临床表现，超声心动图等诊断，根据住院号单双随机分成两组。常规组（对照组）：59例，其中男36例，女23例，年龄55-75岁，平均（65.33±8.41）岁，其中：冠状动脉粥样硬化性心脏病26例，高血压心脏病19例，风湿性心脏病7例，老年瓣膜病3例，扩张型心肌病4例；心功能II级29例，心功能III～Ⅳ级30例。电话询诊组（干预组）：61例，其中男37例，女24例，年龄54-76岁，平均（64.45±9.12）岁，其中：冠状动脉粥样硬化性心脏病27例，高血压心脏病19例，风湿性心脏病7例，老年瓣膜病4例，扩张型心肌病4例；心功能Ⅱ级30例，心功能Ⅲ-Ⅳ级31例。两组病例在年龄、性别、疾病组成、心功能分级、LVDd、LVEF、BNP等方面差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2.方法：所有病例在经过治疗后达到出院目标，心力衰竭症状改善，连续3天体重稳定（增减<0.25公斤，天），出院后随机入组。对照组：常规抗心力衰竭治疗、包括药物（ACEI/ARB、利尿剂、β受体阻滞剂、洋地黄等），其他（体重监测、限盐限水），鼓励至社区随访。干预组：药物治疗与体液管理与对照组相同，告知24小时心力衰竭患者病情反馈电话（电话询诊），根据患者反馈情况及时指导干预。如：利尿药物的增加与减量，是否对社区医院诊治方案进行调整，是否继续于社区随访，还是住院等。

1.3.观察指标：1）患者年再住院率，每次住院时间，病死率；计算12个月因为心力衰竭加重住院的次数，每次住院时间，死亡例数，本院门诊及社区随访次数。社区随访比例一社区随访次数，总随访次数。2）首次治疗前及病情稳定后。个左右心脏彩超相关指标（LVDd、LVEF）及血浆BNP水平。

1.4.统计学处理：相关数据采用SPSS13.0统计学软件进行处理，计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1.两组患者随访结果的比较：干预组每年的住院次数较对照组下降22%，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。干预组的平均住院时间较对照组下降30%，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。干预组的社区门诊随访次数比值较对照组明显提升，两组间比较差异有统计学意义（P<0.01），见表1。

2.2.两组治疗前及门诊随访时（稳定。个月后）心脏超声指标及血浆BNP水平变化的比较：两组在随访时均发现LVDd较治疗前有下降，LVEF较治疗前上升，差异有统计学意义（p<0.05），但组间比较差异无统计学意义（p<0.05）。两组在随访时检测BNP指标均较治疗前有明显下降，差异有统计学意义（P<0.01）；同时发现干预组随访时BNP指标水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3.讨论

目前国家很重视慢性心力衰竭的社区管理，基层医院的管理工作是最重要的，但较少的患者愿意去社区医院随访，大部分患者都往大医院跑，三甲医院不堪重负，老百姓往往觉得看病越来越难。这种就医现状急需改变，但出现的原因并不主要是我们的基础医疗投入少及社区医生医疗水平低。相关资料显示，在基层医院建设时，如何使老百姓建立对社区医院的信任感至关重要，提高疾病治疗的有效性及方便性是决定社区医院建设的主要因素。本文发现，在心力衰竭患者出院的当中，都建议至社区随访，干预组告知了本医疗机构的24小时咨询电话，发现此组社区的随访比例明显提高，但同时发现，患者在社区随访前/后会寻求本院的电话指导，随着时间的推移，在随访的末期，寻求电话咨询的次数逐渐减少，说明患者初步已经与社区医院医生之间建立了信任，这是良好循环的开始。

本文数据显示，两组在BNP控制方面差异有统计学意义，BNP是心脏负荷的客观指标，能一定程度反映心力衰竭患者的容量管理情况；干预组能将血浆BNP控制在更低水平，预示着能进一步改善患者预后。心脏彩超提示两组的LVDd及LVEF均能改善，组间比较显示两组治疗效果相当，差异无统计学意义，可能与观察时间短有关，因为心肌重塑是个缓慢的过程。两组的年住院率有明显差异，P<0.05，干预组虽然较多患者采用了社区随访，但平均住院次数反而减少，说明心力衰竭的管理提高了。同时发现，干预组的每次住院时间减少，对照组的住院时间长，这可能是干预组得到了方便的社区随访，及时的电话指导，获得相关心力衰竭知识，随访更紧密；而在大医院随访的病例中，往往由于随访“不方便”（交通、专家号难挂等），导致随访不及时，就诊看病时心力衰竭程度比较重。干预组在出现严重心力衰竭前提早干预了，住院次数减少，同时需要住院的病例病情相对较轻，而对照组住院时病情较重，这可能是住院时间相对较长的主要原因。

总之，“电话询诊”，亦可称“电话门诊”，在一定程度上能提高治疗的有效性及方便性，帮助医护人员及患者提高主观能动性；丰富及巩固患者的心力衰竭知识，在早期帮助患者与社区医生之间建立信任，实现患者的社区分流，减轻大医院的负担，较少医疗开支，同时又不影响医疗质量；它可能会促进我们的医疗模式的快速转变，值得推广！endprint