地佐辛对颅脑损伤患者麻醉苏醒期血流动力学指标影响

方崇杰++马逸俊++陈孟军++王科益

[关键词]地佐辛；麻醉恢复期；血流动力学

中图分类号：R651.1+5 文献标识码：B 文章编号：1009-816X（2015）05-0412-03

颅脑创伤（traumatic brain injury，TBI）患者在围麻醉期，各种刺激会使交感神经兴奋，颅内压升高，造成脑组织肿胀、颅内出血或脑灌注压降低等情况，严重威胁患者生命及预后。因此，减少不良刺激和降低交感神经过度兴奋，降低新陈代谢和耗氧量，减轻伤害性刺激，减轻TBI患者因应激因素引起的过度血流动力学改变尤为关键。地佐辛是一种阿片受体混合性激动拮抗剂，镇痛效果较强，已被广泛应用于各类疼痛治疗。本研究通过观察地佐辛对TBI患者麻醉苏醒期血流动力学指标的影响，取得满意效果，现报道如下：

1.资料与方法

1.1.一般资料：选取本院2012年5月至2013年3月经急诊收入脑外科ICU的中、重度TBI患者60例，受伤时间12-24h，男34例，女26例，年龄19-57岁，平均（36.35±8.72）岁，格拉斯哥昏迷评分（GCS）6-13分，体质量51-84kg。颅脑伤类型有脑挫伤、蛛网膜下腔出血、颅骨骨折、颅内血肿、硬膜下或硬膜外血肿等。排除冠心病、高血压、糖尿病和心肝肾功能不全等严重系统性疾病。将上述患者按随机数表法分为地佐辛组（D组）和生理盐水对照组（C组）各30例，两组一般资料比较差异无统计学意义，见表1。本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。

1.2.麻醉方法：患者入手术室后常规监测心电图、心率（HR）、血压和血氧饱和度（Sp0₂），脑电双频谱指数（BIS）监测采用Philips多功能监护系统配备的脑电双频指数模块。静脉诱导注射咪达唑仑0.05mg/kg，酊芬太尼0.3μg/kg，利多卡因1mg/kg，丙泊酚1.5mg/kgo待BIS降到75后再静注维库溴铵（仙林）0.1mg/kg，至BIS降到55以下进行气管插管。插管后，按照5mg·kg^-1·h^-1泵注丙泊酚；D组和c组分别泵注地佐辛0.8mg·kg^-1·h^-1或等剂量30min氯化钠注射液，至硬膜完全亨

管插管后30min左右手术开始，切皮前2min追加舒芬太尼0.2μg/kg。术中根据BIS值调节丙泊酚用量，当血压在基础值±30%范围内、BIS>55时，则每次上调丙泊酚输注速度0.5mg·kg^-1·h^-1；当BIS<40时，则每次下调丙泊酚输注速度0.5mg·kg^-1·h^-1。手术结束停用丙泊酚。术中根据血压和HR变化给予舒芬太尼，呼气末二氧化碳分压（P_ETC0₂）维持在3.7-4.7kPa。拔管前先吸除气管内及口咽部分泌物，待患者RR>12^-1，SpO₂>95%并有吞咽反射，肌力，恢复正常后拔管，面罩吸纯氧。

1.3.观察指标：在T1（入室基础值）、T2（用dezocine或0.9%氯化钠注射液前）、T3（停dexocine或0.9%氯化钠注射液时）、T4（停dexocine或O.9%氯化钠注射液后5min）、T5（停dexocine或0.9%氯化钠注射液后lOmin）、T6（拔管时）、T7（拔管后5min）、T8（拔管后15min）时记录患者平均动脉压（MAP）、HR以及BIS值。记录术中用舒芬太尼总量、总入液量、出血量、尿量。拔管后15min内持续监测每例患者呛咳次数，记录不良事件如氧合不足（Sa0₂从基础值降低大于5%）、低血压、心动过缓、喉痉挛、支气管痉挛等发生次数。

1.4.统计学处理：采用SPSS14.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间两两比较采用+检验，计数资料比较采用x²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1.两组血流动力学指标变化：两组患者在拔管时MAP和HR都显著增高，D组在拔管时及以后各个时间点（T6、T7、T8）MAP均低于C组（t=3.21、3.56、4.33，均P<0.05）；C组拔管时HR显著高于D组（t=3.42，P<0.05），见表2。

2.2.两组患者舒芬太尼及丙泊酚使用量及出入液体量比较：舒芬太尼及丙泊酚使用量，D组显著少于C组（t=3.57、4.33，均p<0.05）。两组患者的出血量、尿量、入液量比较差异无统计学意义（均P> 0.05），见表3。

2.3.两组术后呼吸系统事件及其他结果比较：术后拔管15min内观察，D组有2例发生呛咳，C组发生呛咳9例，两组比较差异有统计学意义（x²=4.21，P<0.05）；c组2例氧合不足，增加氧流量或改面罩吸氧后好转，D组无氧合不足发生；D组发生术后低血压1例，C组发生术后低血压1例，给予静脉补液或血管升压药后均获改善；两组各有l例发生泵注后心动过缓，给予阿托品治疗好转；两组在拔管后均无喉痉挛和支气管痉挛发生，见表4。

3.讨论

TBI患者外科手术后应尽可能降低代谢水平和氧耗，减轻强烈的应激因素所造成的进一步损伤。拔管时血流动力学的变化可能与术后切口疼痛、麻醉苏醒和气管插管刺激等有关，为减轻应激反应，要求麻醉恢复过程平稳，减轻血流动力学指标波动。

地佐辛是一种新型阿片受体混合性激动 拮抗剂，属于苯吗啡烷类衍生物，主要激动分布于大脑、脑干和脊髓的k受体，因此可产生镇痛和轻度镇静作用；同时对μ受体产生部分激动、部分拮抗作用，不会产生典型的μ受体依赖，具有强效镇痛作用兼有明显的镇静作用，且不会产生烦躁焦虑感，临床不良反应较少。还有研究表明地佐辛能拮抗瑞芬太尼对μ受体的去活化作用，改善术后痛觉过敏现象。

本研究结果表明，地佐辛相比对照组可使拔管期MAP及HR波动更小（P<0.05），能有效减轻应激因素的作用，有利于保持脑内环境稳定。

传统术中往往独使用丙泊酚镇静或复合吸入麻醉，并联合阿片类镇痛药，有剂量过大，增加脑血流量，甚至影响术后呼吸功能恢复的可能。本研究采用持续输注地佐辛，起效相对较慢，并与手术开始切皮刺激，镇痛药物的使用作用相叠加，减少了舒芬太尼及丙泊酚的使用量，避免了呼吸抑制、心动过缓、低血压等并发症的发生。

呛咳是最常见的气管导管刺激气道引起的反射，可引起高血压、心动过速、颅内压升高、心肌耗氧量增加、支气管痉挛和术后出血。本研究发现应用地佐辛明显降低了呛咳反射的发生率，其不良反应与对照组相比，差异有统计学意义，表明地佐辛可以使患者耐受插管，显著减少拔管期呛咳，不良反应轻微。这可能与地佐辛本身具有镇静和镇痛的双重作用密切相关的。

BIS能较好地监测麻醉深度，反映大脑皮质功能状态及其变化，并能预测体动、术中知晓及意识的消失和恢复，从而有助于麻醉药用量的减少，并促进术后苏醒，因此已成为麻醉深度监测的重要手段。本研究即根据脑电双频谱指数（BIS）调节药物用量和输注速度。

综上所述，地佐辛作为一种强效镇痛作用兼有明显镇静作用的药物，应用于颅脑外科手术是合适的，可明显改善TBI患者麻醉苏醒期气道和血流动力学的稳定性。endprint