资深患者谈康复

张进

误诊难以避免

从现有医学实践看，精神疾病药物的有效性是显而易见的。这好比拉一下灯绳，灯就亮了。吃药就相当于拉下开关，只要药物到位，患者的症状自然就能缓解。

但现实总比理论复杂得多。据我观察，单一的精神疾病并不难治。比如说，单相抑郁症，即使到了重度，也可按图索骥，用上一两种抗抑郁药，大约六到八周内症状就能缓解；即使运气实在糟糕，换上一两次药也能见效。然后维持治疗几个月，或可临床治愈，进入减药阶段。

比较难治的是双相。双相之所以难治，首先在于确诊困难。

双相在发作之前，大多表现为单相抑郁，患者很少有躁狂或轻躁狂发作的体验。很多患者往往在多年后追溯病史时，才会隐隐约约想起自己或许有过轻躁狂的迹象。也有约五分之一的双相患者，以躁狂起病，这又会被误诊为精神分裂症。

正因为如此，大多数双相患者都被误诊过。来自欧美国家的统计资料表明，双相患者平均要经过八年才能确诊。69%的双相患者曾被误诊为单相抑郁、焦虑症、精神分裂症、人格障碍和物质依赖等。

其次，双相即使被确诊，治疗起来也比单相复杂得多。主要原因在于双相患者总在抑郁和躁狂两极间游走或震荡，假如再合并抑郁、焦虑、强迫，或者人格障碍、成瘾行为，种种症状相互牵制，治疗时就会投鼠忌器，顾此失彼，很难下手。

患者自身情况，也是不能不考虑的制约因素。比如，有的患者肝功能不好，或者血糖高，某些药就不能使用；有的患者体质较弱，对药物副作用耐受性差，选择余地就会变小。

“治疗窗”的概念

由此，我提出“治疗窗”的概念。

我认为，一种复杂的精神疾病，如果合并多种症状，加之患者本人个体情况复杂，其治疗的时间和空间就会被限定。

这个治疗时空，或可比喻为一个窗口。单一病症的治疗窗口较大，随便怎么治都能见效；而病症每复杂一分，治疗窗口就缩小一分；复杂到一定程度，有限的窗口就会被横七竖八的木条遮蔽，且时刻在发生变化。一个精神科医生的高下之分，就在于他能否把握这个稍纵即逝的时机，把药物投进窗口。

首先，他要能准确识别各种症状的本来面目（它们经常是隐晦的或含混的）；其次，他必须宏观把握，通盘考虑，综合处理各种症状。要点不可缺，次序不能乱。否则，就会顾此失彼，“按下葫芦起来瓢”，对冲治疗效果。

《史记·淮阴侯列传》云：“时乎时，不再来。”所谓时机，就是指那种一旦失去，就再也不会回来的东西。对于治疗精神疾病，时机就是如此重要。

比如，患者本身包括其心理状态等内环境，就是一个变量。如果他身体状况佳，活力十足，他对于药物副反应的耐受性就较好；反之则差。这个时候，对治疗窗的判断，就是看患者体内的血药浓度范围。只要合并用药不超过治疗窗的上限，就可以抓住时机，大胆用药。

用药是一种艺术

两年前，我患双相，未能被医生识别。耽误半年后，病情恶化，陷入深度抑郁，几成亚木僵状态。

后来求北京安定医院姜涛大夫，他根据我治疗半年无效这个信息，猜测我有可能是双相；又根据我当时的低动力状态，判断我是去甲肾上腺素不足。

于是，他先使用对去甲肾上腺素有强刺激作用的瑞波西汀，意在把我从深度抑郁中提上来，同时试探一下会不会转躁，是不是双相；而为了防止可能发生的转躁，又并用碳酸锂，以防不测。后者是一种老牌的情绪稳定剂，是治疗双相的传统药物，同时有增效作用。

我推测，当时他的考虑应该是：如果我是双相，碳酸锂则为瑞波西汀保驾护航；如果不是双相，碳酸锂则可作为增效劑，协助瑞波西汀发挥作用。

一周后，我的状况没有丝毫改善。姜涛判断我抑郁太深，又加上SSRIS系列的抗抑郁药舍曲林协同作战。10天后，药物突然起效，半年的阴霾一扫而空。姜涛见我好转如此之快，判断我已有转躁苗头，确信是双相，立刻大规模调整用药，停掉作出了重大贡献的瑞波西汀，减半舍曲林；同时加上奥氮平压躁狂。

再过一周，又加上一种偏于抗抑郁的新型情绪稳定剂拉莫三嗪，以防止压躁太狠而转郁。从此治疗方案稳定下来，并逐渐进入减药周期。

整个过程，对治疗窗口的把握，主次分明，先后有序，起承转合，如行云流水。

是不是，任何技术修炼到一定程度，就会是美？

对未知常怀敬畏之心

我发了几篇探讨抑郁症药物治疗的文章后，引来一番关于“如何治病”“吃药不吃药”的争论。

类似的争论由来已久。面对精神疾病，确有很多人反对西医，反对吃药看病，主张心理、中医、针灸、灵修、瑜伽等等，认为这些疗法见效快，不痛苦，无副作用，可以治根，永不复发。

针对讨论，我表达我的看法：

1.现代医学承认自身的局限性，承认治疗精神疾病的复杂性和长期性。比如，对于抑郁症，统计表明，治疗的有效率在70%。双相情感障碍则更低些。

这确实不令人满意，但毕竟，全中国有病历记载的3000万抑郁症患者，大多数是通过西医治愈的。如果放弃西医和药物治疗，能否找到其他替代方式？如果不能，那么暂且不要否定西医。

2.关于治本。其实，在很多时候，治标和治本，差别不是那么大。医学上本来就有“对症治疗”和“对因治疗”之说，并无高下之分。对于很多疾病，缓解症状足矣。比如感冒，它是一种自限性疾病，不加治疗，一个星期左右也可自愈。治疗感冒，只要能缓解头疼、鼻塞、咽痛症状就行，何必治本？

3.关于副作用。副作用确实存在，但也没那么可怕。副作用出现的概率非常低，并不总是出现。副作用的大小，和患者本身关系很大，也与他服药时的内环境有关。无论如何，副作用和精神疾病对人的摧残相比，微不足道。因此，在疾病和副作用之间，应是“两害相权取其轻”。

4.关于复发。精神类疾病治愈后确实容易复发，但并非无规律可循。经验证明，只要在规定时间段内，严遵医嘱，坚持服药，锻炼身体，辅之以心理调适，则复发的可能性并不大。

5.关于疗法之争。我认为，鉴于精神疾病的治疗总体水平不高，还有很多未知数，因此不要轻易否定别的疗法，更不能为了宣传某一种疗法，不顾事实，夸大自己，贬低别人。

概括而言，当下西医治疗精神疾病确实不够理想，但暂时没有别的疗法可以替代。它是无奈的选择，也是最不坏的选择。如果为此否定和放弃西医治疗，只单一尝试其他疗法，后果难测。而劝告患者不去看病吃药，对己对人，都风险极高。