医生如何做诊断

田吉顺

看病不是修电脑

病人来看病的时候，期望值是很高的，他们希望我身体出的故障，来到医生这样的维修人员这里，就可以发现问题所在，然后对症下药，药到病除。再不济，最多换个配件，做个手术嘛，但应该是能治好的。

但现实显然并非如此。医生不像电脑维修人员那样，非常清楚电脑内部的各种原件，了解电脑运行的各种原理。毕竟，上帝在造人的时候，没有随手写一本人体构造及使用手册出来，更没有向医生发放人体维修指南这样的秘笈。所以，不要说修理了，就连能不能发现毛病出在哪，可能都是件难事儿呢！

疾病是怎么诊断的

拿修电脑来类比。电脑出了故障，找人来修，总要先发现是哪里出了问题，出了什么问题，这在医学上，就是做出诊断。

疾病的诊断，最先想到的就是自己感觉到什么不舒服，或者体检的时候查出了什么问题，然后就把这个不舒服诊断为疾病了。比方说高血压，诊断起来说容易很容易，正常人血压是这么高，你比正常人高，你就是高血压了。但是说不容易也不容易，因为正常人平时血压也会有波動，不可能一个人一辈子只维持在一个血压上面，那到底血压多高是正常呢？又要高出多少才算是高？这就需要医生们研究血压波动的机制，并且统计正常人的血压值，还要规定如何测量血压的方法，然后划定一个值，高于这个值的就诊断为高血压。

在诊断的时候，除了这样直接对症状诊断，更多的是想明确这个病到底是什么。要知道这个病是什么，最好能知道为什么会有这个病，这就是病因学。当你能明确病因的时候，就能够了解这个疾病的本质了，就可以寻找针对病因的治疗，至少有了努力的方向。所以，病因学诊断应该是最好的诊断。

比方说肺结核，它指明了起病的器官，疾病的性质（炎症），更重要的是，它点名了炎症的病原体，是结核菌。这样问题就好办了，用抗结核药物就能治病。

但很遗憾的是，很多疾病要想得到病因学诊断是很困难的。于是退一步，能获得病理学诊断也不错。比方说很多恶性肿瘤，要确诊，都要靠病理结果，要么是手术切除的标本，要么是取的活检标本。

有些疾病的起病过程很长，疾病所处的时期不同，结局和治疗方法也不同，所以大家又会在疾病诊断上再加一个分期诊断。比方说癌症，只是知道一个癌症还不够，到底是到了哪一期，也很重要，所以还有个分期诊断。多数肿瘤分期诊断一般是按照TNM分期，就是根据肿瘤大小、浸润范围、淋巴结转移和远端转移情况来分期。因为肿瘤的大小、浸润范围、是否淋巴转移或者远端转移，对肿瘤最终的结局影响很大，所以大家就根据这些方面来细分不同期别。

前面提到的这些诊断，都还算是比较明确的。实际还有很多疾病，既找不到病因，又没有病理，而且病人不正常的地方太多（不局限于一个脏器或者一个系统），这时候就比较麻烦了。

这里先解释一个“一元论”的概念。就是说，一般情况下，不管病人的临床表现有几个，比方说这个病人同时有头疼、肚子疼、发烧等等，虽然临床表现很多，但都尽量用一种疾病来解释。你不能说头疼是头的诊断，肚子疼是肚子的诊断，发烧又是发烧的诊断，而是希望用一种疾病诊断，比方说是不是某种寄生虫的多脏器表现，来最终解决问题。这是临床诊断的一个常用原则。

像前面说的，临床表现好多异常，我们又希望能用一元论来解释问题，这怎么诊断？最最典型的是系统性红斑狼疮。系统性红斑狼疮是一个全身性的自身免疫性疾病，全身各个脏器都可以有临床表现，又没有搞清楚病因是什么。于是大家决定，在临床表现、体征、辅助检查里的11项，符合4项或者更多的就能诊断。这也是临床上一些综合征的诊断方法。

病因不简单

在很多内科医生眼里，很多诊断都很有点寻找线索破案的味道。医生总是不满足于症状上的诊断，因为这对治疗的指导意义不强，而更希望能获得病因学的诊断。但病因学诊断可不是那么容易获得的，很多人可能就是因为发了几天低烧，就被医生收进去住院了，住了好几天院，做了各种各样的检查，到头来，究竟为什么发烧，医生可能还是说不出个所以然来。这种情况也并不少见。

想获得病因其实很难。你怎么能证明某个事件就是原因呢？为了搞清楚一个疾病的发病原因，医学上可能还会找到很多“诱因”，但还是没法明确“病因”。疾病的诱因是什么？诱因就像是作案动机，存在诱因不等于一定得病，就好像有作案动机不一定就会犯罪一样。我看到你很有钱，也就可以算是有了杀人的动机。但是，大多数情况，看见比自己有钱的人，最多是羡慕嫉妒，而很少有人会挥刀杀人的。真正见财起意、谋财害命的，除了这点儿动机之外，肯定还有别的原因或者前提条件，比如此人性格上的因素，或者是不寻常的经历等等。疾病也一样，仅仅存在诱因，你还不能判断就是得了这种病。因为对疾病诱因的了解有限，所以就算你没有发现某种疾病的诱因，也不能排除就不会得这种疾病。从诱因到疾病之间，一定还存在什么其他的事件。

一个结果的发生应该是由一组原因造成的，那么当出现一种疾病的时候，应该是有多个病因参与，这些病因又可以分成不同的类型。比如根据必要条件和充分条件的观点，也存在必要病因和充分病因。再比如，如果病因a→病因b→疾病，那么就称病因a为间接病因，病因b为直接病因，或者叫近端病因。比如高血压、肥胖可以是某些心脑血管疾病的病因，两者关系密切。而不健康饮食、缺乏锻炼又可以看作高血压、肥胖的病因，相对来说就比较远端了；还有更远端的经济文化因素对饮食和生活方式的影响，也可以被看作是间接病因。所以，间接病因越远端，和疾病的关系越不是那么直接和明确。

有一个著名的实验，证明青蛙的耳朵是长在腿上的。实验方法是，对着青蛙喊：蹦！它蹦了。你把青蛙腿切掉，然后喊：蹦！它不蹦。于是证明，青蛙的耳朵长在腿上。

看完这个实验，你觉得可笑，因为你早就知道这个结论是假的。但是，医生面对的是大量的充满迷惑性的数据，当他以为找到疾病的病因或者危险因素时，可能只是发现了长在青蛙腿上的耳朵。

其实，就算是明确一个危险因素，也是很困难的事情。