抗病毒治疗 标准更明确

贾继东

近10年来，我国先后发布的3个版本的《慢性乙型肝炎防治指南》（以下简称指南），对乙肝抗病毒治疗的目标和适应证的描述不断完善，对药物选择和疗程推荐更加明确。

目标更高远

目前的治疗方法很难清除乙肝病毒，故2005和2010年的指南均指出，乙肝抗病毒治疗的直接目标是最大限度地抑制病毒复制，而远期目标是延缓和减少肝硬化、肝功能失代償、肝癌及死亡等不良临床后果。随着新药研发的进展，2015年指南又提出，部分患者可追求“临床治愈”，即乙肝病毒表面抗原消失，或同时伴有乙肝病毒表面抗体出现。

适应证更全面

为了实现以上目标，应该选择那些亟需治疗而且可能对治疗产生较好效果的患者，这就是治疗适应证问题。

大量研究显示，不论患者HBeAg阳性或阴性，只要HBV DNA明显升高同时伴有肝脏明显炎症坏死（临床多表现为转氨酶升高），即处于免疫清除期或再活动期，进展为肝硬化和肝细胞癌的危险性更大、速度更快。因此，我国2005和2010年指南均推荐，处于以上两个阶段的患者应尽快进行抗病毒治疗；已经发生肝硬化者，更应积极进行抗病毒治疗，即不论转氨酶水平如何，只要有明显病毒复制，均应抗病毒治疗；已经出现食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水、肝性脑病等并发症的失代偿期肝硬化患者，不论转氨酶水平如何，只要HBV DNA能检测到，就应开始抗病毒治疗。

近年来，大量临床研究表明，患者的年龄、性别，以及肝硬化、肝癌家族史，也是影响肝病进展的重要因素。因此，2015年指南推荐，丙氨酸氨基转氨酶（ALT）持续处于1-2倍正常上限者，如果大于30岁，只要肝组织活检或无创性检查提示有明显炎症或纤维化，就应进行抗病毒治疗； ALT持续正常（每3个月检查一次）者，如果大于30岁且有肝硬化或肝癌家族史，只要肝组织活检或无创性检查提示有明显炎症或纤维化，也应进行抗病毒治疗；已经发生肝硬化者，不论是否失代偿，均应积极进行抗病毒治疗。

2015年指南对于母婴阻断更加重视，建议HBsAg阳性的孕妇，如果HBV DNA大于2×106 IU/ml（国际单位/毫升），可在妊娠中后期开始口服抗病毒药物治疗，以进一步提高母婴阻断率。

停药标准更细致

2005年版指南发布时，我国应用最广泛的抗病毒药物是拉米夫定和普通干扰素，对于疗程的推荐相对较短。例如，HBeAg阳性患者经口服抗病毒药物治疗，达到HBV DNA低于检测下限和HBeAg消失、HBeAb出现（即HBeAg血清学转换），经巩固治疗至少一年，且总疗程不少于两年时，可考虑停药； HBeAg阴性患者经口服抗病毒药物治疗，达到HBV DNA低于检测下限和转氨酶恢复正常，巩固治疗一年半，且疗程不少于两年半时，可考虑停药。

2015年版指南发布时，不仅明确了一线用药（首选用药），对于口服抗病毒药物疗程的推荐也更长。HBeAg阳性患者经口服抗病毒药物治疗，达到HBV DNA 低于检测下限、转氨酶恢复正常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3 年（每隔6 个月复查1 次） 仍保持不变，且总疗程至少4 年时，可考虑停药，但延长疗程可减少复发；HBeAg阴性患者，达到HBsAg 消失且HBV DNA检测不到，再巩固治疗1 年半（经过至少3 次复查，每次间隔6 个月） 仍保持不变者，可考虑停药。