诊断监测 从有创迈向无创

侯金林

肝脏是一个沉默的器官。因为肝脏中感受疼痛的神经非常少，所以它不善于“表达”自己的痛苦，即使伤痕累累，也不易被察觉。很多患者都是因为体检才被发现肝病的，甚至刚发现时病情就已经很严重了。如何打破这种沉默呢？这就需要借助各种检查手段。同时，乙肝是一种慢性疾病，需要长期监控和管理。正在接受抗病毒药物治疗的患者，需定期监测HBV DNA、“乙肝两对半”、肝功能、血常规、腹部超声等指标（每3-6个月一次），用于评估药物疗效及其潜在的副作用。没有接受抗病毒药物治疗的患者，也需要根據病情的严重程度，每6-12个月监测一次，用于评估疾病进展，及时采取干预措施。

随着医疗技术的不断发展，肝脏相关检查逐渐向无创迈进。目前，无创诊断方法已发展为包括血清相关检验指标、影像学检查指标等在内的多手段综合评估方法，大幅度提高了诊断的准确率。

检查1：“乙肝两对半”、HBV DNA

乙肝是由乙肝病毒感染引起的肝脏疾病，针对病毒的“乙肝两对半”和乙肝病毒定量检测（HBV DNA）对于诊断疾病至关重要。

“乙肝两对半”是最常用的监测乙肝病毒感染的标志物，包括五项指标，每一项指标代表的意义都有所不同。

我们通常说的“大三阳”是指HBsAg、HBeAg和HBcAb阳性，“小三阳”指HBsAg、HBeAb和HBcAb阳性。一般而言，“大三阳”患者体内病毒数量比“小三阳”患者多，但肝脏损害程度不一定更重。比如，那些肝功能检验结果异常的“小三阳”患者，他们发生肝硬化的可能性，就要比那些肝功能检验结果一直正常的“大三阳”患者高。

除此之外，乙肝病毒定量检测（HBV DNA）也很重要，它可以找到乙肝病毒存在的直接证据。HBV DNA水平越高，意味着人体内的病毒数量越多。这项指标对乙肝的诊断、治疗选择及治疗应答的评估都具有十分重要的意义。但需要强调的是，并非HBV DNA水平越高，病情就越严重；同理，也并非HBV DNA水平越低，病情就越轻。对于病情严重程度的评估，还需专科医生结合患者自身情况及肝功能、影像学检查等辅助手段，来进行综合判断。

检查2：肝功能

肝脏是人体最大的化工厂，血液的生化检验最能直接反映肝脏状况，特别是最常用的肝功能检验。肝功能检验指标主要包括：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）及胆红素等。ALT可以反映肝脏病变的活动性，水平越高，代表肝脏的炎症活动越重。但是ALT升高的幅度与肝脏损害的程度并不完全一致，相对于单次检验结果，长期监测ALT水平对评估病情更有意义。AST反映肝细胞损害的程度，当AST升高的幅度明显超过ALT升高的幅度时，常常预示着肝脏病变程度较重。胆红素可以分为直接胆红素和间接胆红素，根据这两种胆红素升高的程度不同，可以判断患者发生黄疸的原因，医生也会根据不同病因采取不同的治疗方案。总之，肝功能异常提示肝脏受到了损伤，应当立即引起重视并及时就医。

白蛋白、胆碱酯酶、凝血酶原时间等，可以反映肝脏的合成功能。白蛋白和胆碱酯酶是由肝细胞产生的，但是，不仅肝脏疾病会影响这些指标的检测结果，患者的营养状态及是否患有其他疾病也会对这些指标产生影响。因此，当白蛋白或胆碱酯酶异常时，还需要结合其他检查结果，才能正确判断病情。凝血酶原时间是由肝脏合成的凝血因子的水平决定的，当肝脏受到损害，凝血因子的合成就会减少，凝血酶原时间就会延长。凝血酶原时间延长能早期提示急性肝衰竭，对判断疾病预后有较大价值。

检查3：甲胎蛋白

甲胎蛋白（AFP）是肝癌的特异性标志物。但是，甲胎蛋白升高并不仅仅见于肝癌患者，较重的慢性肝炎和肝硬化患者，由于肝细胞再生活跃，甲胎蛋白也会有不同程度的升高。一般地说，甲胎蛋白水平会随着病情加重而升高，但对于早期肝癌的确诊，还需要结合影像学检查。

检查4：血常规

对于正在使用干扰素治疗的患者，血常规也是重要的监测指标。治疗过程中，如果发现白细胞总数和血小板有一定程度的降低，常常需要调整用药剂量和治疗方案。此外，在一些肝纤维化无创诊断的评估中，血小板水平也是重要参数之一，可用于评估患者是否存在肝硬化。

检查5：超声、CT、磁共振

腹部超声、电子计算机断层成像（CT）和磁共振（MRI）等影像学检查可以明确肝脏的质地、大小和形态，帮助判断肝脏有无肿块和硬化结节，有利于肝硬化和肝癌的诊断和筛查。其中，腹部超声是目前应用最广泛的一种初步筛查肝脏疾病的方法，对肝囊肿、脂肪肝及肝血管瘤具有确诊意义。腹部超声提示早期肝癌的患者，需要进行CT和磁共振检查，进一步确诊。

检查6：肝穿刺活检

作为一种经典的肝脏病理诊断方法，肝穿活检利用穿刺针经皮穿刺进入肝脏，获取少量肝脏组织标本，再对肝脏组织标本进行适当处理后切成组织切片，经染色后在显微镜下观察肝脏组织、细胞形态变化以及特殊成分（抗原、纤维等）的分布，从而对肝脏内炎症、坏死及纤维化、肝硬化的发生、发展做出评估。

肝穿刺活检是目前评估慢性肝病炎症和纤维化程度的金标准。对于常规检查不能确诊的肝硬化，往往需要进行肝穿刺活检进行确认。值得注意的是，这种金标准也是相对的，由于每次穿刺取出的肝组织量少（宽约1毫米，长1-4厘米），若病变分布不均匀，可导致部分患者即使做了肝穿刺活检，医生也无法对疾病进行准确的评估。

检查7：肝脏弹性检测

近年来，瞬时弹性成像等肝脏瞬时弹性检测技术弥补了肝穿刺活检有创伤性的弊端。肝脏弹性检测是利用振动控制的瞬时弹性成像技术来评估肝脏的硬度值，单位以千帕（kPa）来表示。弹性数值越大，表示肝组织硬度值越大。随着肝纤维化、肝硬化程度的加重，肝脏的硬度也随之增加。

肝脏弹性检测可对肝纤维化进行准确分级，具有无创、快速、易于操作、可重复、安全性好等优点，对于预测患者预后、决定治疗策略及评估治疗效果也有重要意义。由于其检测结果往往会受到肝脏炎症、胆汁淤积等因素的干扰，且对轻或中度肝纤维化的诊断效果不如重度肝纤维化及肝硬化，因而目前还不能完全取代肝穿刺活检。部分患者仍需采取无创与有创联合检查的方法，才能对病情进行准确评估。