钟南山：公立医院姓“公”是医疗改革的关键

钟南山

2016年8月，***总书记在全国卫生与健康大会上明确提出“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共享共建”的卫生工作方针，这十分正确。而要实现这个方针，需要大医院医务人员的全部参与及发挥引领，关键是要调动他们的积极性。要调动他们的积极性，关键之一是让他们参与改革成果的共享，也就是说，要获得合理的、阳光的待遇。而要得到这个待遇，关键是公立医院真正姓公。公立医院姓公，体现在医务人员身上的重要标志是：其薪酬应该和世界绝大多数国家一样，主要（非全部）由政府承担，使他们有基本稳定的收入，而非主要靠医院创收。

医改已进行了8年多，从数字看2015年政府的财政补助占公立医院收入的8.97%，比以前略有提高，在医务人员的收入上，政府提供的只占不到20%。其他80%是靠医院自己创收。在这样的投入体制的桎梏下，我们可以思考一下，要实现***总书记提出的卫生工作方针是很困难的。

李克強总理就推进健康中国建设明确提出：“全面启动多种形式的医疗联合体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用，建立促进优质医疗资源上下贯通的考核和和激励机制，增强基层服务能力，方便群众就近就医。”这句话也点出了医改的要害。其关键在于：一是突出了三级公立医院的“公立”两字；强调了在医改上加强推进供给侧结构性改革的决心。二是三级医院要“全部参与”及“发挥引领”，充分体现了中央将公立医院的广大医务人员作为医改主力军的鲜明态度。决不能把李克强总理关于公立医院的改革理解为是要把医院私有化。

习总书记提出的“以基层为重点”，就是要真正建立分级医疗制度，让常见病、多发病能够在基层解决。这几年，我国对基层的投资不可谓不多，特别是改善基层卫生医疗环境，提高基层医务人员待遇等方面也做了一些工作。但在《2016年中国卫生和计划生育统计年鉴》的统计中显示，2005～2016年，去医院看病的患者比例从33.8%上升到41%，去基层医疗机构的，从63.3%下降到55.5%。去医院住院的比例，从71.1%上升到77.3%，去基层的比例从23.3%下降到18.2%，病人不仅没有向下分流，反而更向上集中，造成大医院越来越拥挤。

分析其原因，基层医生要受到欢迎的核心，是有解决病人痛苦的过硬本领，这些业务技能是要靠广大公立医院的医生积极主动的传帮带。由于上述投入体制的桎梏，大医院和许多基层医院联合建立的“医联体”实际上是为大医院本身服务，在病人资源上起到虹吸作用，并没有认真地对基层医生进行培养提高。什么原因？“教会徒弟，饿死师父”。常见病、多发病在基层都解决了，大医院靠什么生存？医改要求大医院的医生像对待自己子女一样自觉地、发自内心地提高基层医生的业务水平，必须首先解决这些医生靠创收生存的桎梏。

“以改革创新为动力”，改革创新的主力军主要靠三甲医院的广大医务人员。举个例子，广州医科大学附属第一医院胸外科近几年进行麻醉及手术的创新，开展麻醉无管化，微切口创新技术，除了基本胸腔镜器械及手术费用与传统方法一样以外（肺叶切除手术3530元），新的技术使麻醉、复苏、耗材及住院日费用由传统手术的18219元下降至6839元（节约63%），大大减轻了患者及家属的医疗负担，其生活质量有极大的提高。但是，医院的收入减少了，医生的收入也随之减少，动力从哪里来？

关于“预防为主”，按照现代世界的医学模式，大医院的职责不应该只是医疗，大医院的工作应该贯彻预防为主，防治结合，早诊早治。但在目前的体制下，医院希望病人越多越好，病情越重就越有经济效益。为了本身的生存与发展，常常出现过度用药和过度医疗。这几年，“药瓶中的浪费”比舌尖上的浪费危害还要大得多。

全国住院量从2005年的7000多万猛增到2015年的21亿。在2016年经济增速下降的情况下，医药行业销售收入反而增长9.7%，利润增长13.9%，医药板块上市公司市盈率为35倍，远高于A股平均水平。广州呼吸疾病国家重点实验室首次在国际上对无症状的慢性阻塞性肺病患者进行早期干预治疗，发现不仅肺功能有明显的改善，其每年的急性发作率只有0.08次/人/年，远比中晚期的患者为少（1.43次/人/年），医疗费用也从20100元/人/年减少至1140元/人/年，这个研究是经过我们9年多的努力得出来的，也是世界首次，将改变对这个重大疾病的治疗战略。但是，从医院的创收来说，那就极大地减少了并直接影响了医务人员的收入，他们的动力又从何而来？

为了提高医务人员薪酬，最近经国务院同意，四个部委局印发了《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》，其中决定，试点公立医院薪酬制度改革按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励的要求，提高医务人员薪酬”，尽管强调“薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩”，但这个指导意见没有跳出一个框框：奖金还是来自创收。离不开市场导向，还是要从病人腰包中掏过来。

为此，特作如下建议：

1、强化医改中供给侧的改革，增加政府对公立医院的直接投入，特别是对医院发展和医生薪酬的直接投入。也可以通过三医联动，把医保费用和卫生投入整合起来，让公立医院真正姓公。

政府要为公立医院兜底，尽到保障责任。这些年政府对医疗的投入不少，但投入的力度还远远不够，据北京大学医务部有关专家提供的资料，2015年政府卫生投入占财政总支出的7.1%，而世界上高收入国家为13.3%，中高收入国家是11.5%，低收入国家也有10%。尽管在近十年我国对医疗卫生投入经费几倍地增长，但都属于增量比的增加，而且主要是针对需求方。但在存量比上却没有增加：近几年我国在基本民生的财政支出，特别是在医疗卫生，教育、社会保障和就业三项支出占财政总支出的比重基本没有什么增长，分别为2012年32.52%、2013年32.5%、2014年32.24%、2015年32.5%，2016年计划：32.58%。政府需要在关系民生的领域有更多的投入。endprint

對于需求方，政府投的医保费用今年由420元增加至450元，但由于医院市场化的体制未变，即使医保的投入比现在再增加几倍，也会被医院吸食过去，造成大量的资源浪费。

据北京大学医学院全科医学高级顾问、英国伯明翰大学医学院流行病学系郑家强教授的研究，全国过度检查和治疗的开支接近约6700亿元/年，占2015年国内生产总值的1%。加大对供给侧的投入，可极大减少需求侧的过度检查及医疗负担（这是医院自负盈亏导向的恶果）。

假如这1%在体制转变后用于提高卫生人员待遇40%分配给职业医师，40%分配给其他技术人员，上述人员分别每年增加的收入是：11.28万元、5.14万元。医务人员的收入得到保障，公立医院真正姓“公”，就会在很大程度上消除为了逐利而过度医疗的温床。按这样的计算方法，政府在对卫生的总体投入上不但不用明显增加，反而使医保上的浪费大幅度减少。这就是加强供给侧的一个机制转化问题。

2、根据各地区不同的条件，进行公立医院改革试点。我曾去考察深圳罗湖区公立医院改革。2016年，在深圳市区多部门的联动下，在罗湖区成立了三医联动的“医共体”，成立了罗湖医院集团，采取“总额管理，节余奖励”的模式，五所医院和23家社区中心建立了由“保疾病”转变为“保健康”。

医生的人力成本由政府财政投入（29.87%）、医保统筹基金购买服务（30.53%）和非医保业务收入（39.60%）构成，对整个社区的重点是防治结合、早诊早治。如果病人越少，特别是重症病人越少，年终结余越多，医务人员都有奖励。这种三医联动的模式十分可取。医务人员从政府部门获得了相当于目前三倍的财政补助，并且通过他们的努力，预防疾病、早诊早治做得越好，年终奖励越多，这样不仅进一步体现了公立医院的公益性，而且他们的积极性也调动起来了。医护人员，病人及社会群体共同努力，统一在保健康、少发病、早诊断、早治疗的共同目标上。

医院与学校一样，都是绝大多数普通百姓所必需的最为重要的公益事业。既然是公益事业，就应该主要由国家和政府来办，决不能把其主体交由社会特别是国内外资本来办。如果其主体是由国内外资本来办，资本就会很快用高薪把优秀人才从公立医院和公立学校挖走；那么，这样不用太长时间，就会把公立医院和公立学校搞垮。这样下去，普通百姓患了复杂的或难治的病就要到民营医院去看，要读高水平的学校只有去民办学校就读。如果这些最重要的民生问题在我国得不到解决，我们的政权还会巩固吗？我们党还能长期执政吗？

一句话，三级公立医院姓公，政府对三甲医院尽到主体的保障作用，我国的医改才能走上光明大道，才可能解决在世界上美国也没有破解的这个大难题。endprint