冠心病合并房颤的治疗策略

郭雪原

抗栓治疗现状

冠心病合并房颤是临床工作中的常见情况。在房颤患者中，合并冠心病的比例可达15%以上；在STEMI和NSTEMI患者中，合并房颤的比例为7.5%。也有数据显示，急性心梗患者合并房颤的比例为22.1%。合并冠心病会增加房颤患者的卒中风险，来自丹麦的国家注册队列研究发现，心肌梗死可使卒中风险增加12%。国内的一项荟萃分析（12项研究）发现，房颤可增加心梗风险（HR=1.47）。

房颤合并冠心病患者的治疗难点在于抗凝治疗。房颤患者的心房收缩功能降低，血液瘀滞，红细胞聚集，形成红色血栓；冠心病患者的血栓则来自于冠脉斑块破裂、血小板聚集形成的白色血栓。在房颤患者中，阿司匹林及双联抗血小板治疗是无法预防卒中的，而且有出血风险。2006年发表于《lancet》的ACTIVE-W研究（n=6706）显示，阿司匹林加氯吡格雷与华法林组的主要血管事件及严重出血均无明显差异。

大部分房颤患者都需要行抗凝治疗。房颤抗凝首先需要评估患者风险，即CHA2DS2VASc评分，≥1分的患者都需要抗凝治疗。合并冠心病的患者还需要抗血小板治疗，但数据提示推行双联或三联抗栓方案存在困难，主要的顾虑是出血风险。房颤合并冠心病患者抗栓首先需考虑冠心病的类型，是稳定性冠心病还是急性冠脉综合征，亦或是支架术后抗栓。

对于稳定性冠心病患者而言，其冠脉血栓风险相对较低。2014年发表于《Circulation》杂志的荟萃分析显示，华法林+阿司匹林（HR 1.12）或华法林+氯吡格雷（HR 1.53）的心梗/冠心病死亡风险与华法林单药治疗风险相当；华法林治疗基础上加抗血小板药物不降低冠心病事件或血栓栓塞发生率，且出血增加。

对急性冠脉综合征或PCI术后的风险，双联或三联治疗的哪种效果更好呢？2013年发表于《Lancet》的WOEST研究显示，双联（华法林+氯吡格雷）抗栓的出血风险明显低于三联抗栓组，而且双联抗栓未增加支架血栓、卒中和心梗事件。由此可见，三联治疗的有效性没有增加，但出血风险明显升高。在长期抗凝且行PCI治疗的患者中，与阿司匹林+氯吡格雷联合华法林治疗相比，氯吡格雷单药联合华法林可在不增加血栓事件的基础上，显著降低出血事件发生率。

新型口服抗凝药物

2010年之后，临床治疗中出现了新型口服抗凝药物（NOAC）、更新的支架和抗血小板药物。

达比加群是一种直接IIa因子抑制剂，能够明显降低非冠心病房颤患者的缺血风险，效果不劣于华法林，出血风险明显降低。但是当应用于急性冠脉综合征患者（RE-DEEM研究）时，达比加群没有降低受试人群的缺血风险；但随着达比加群剂量的上升，受试者的出血风险增加。

阿哌沙班与抗血小板药物联合应用时也会显著增加急性冠脉综合征患者出血风险，该试验是2011年发表于《新英格兰医学杂志》的一项临床研究。

在NOAC中，唯一一个可能有效的就是利伐沙班。ATLAS ACS 2-TIMI51研究（n=15526）发现，利伐沙班+抗血小板药物能够减少急性冠脉综合征患者的心血管死亡和缺血事件，同时出血率增加，但不包括致命性出血。但是由于临床证据相对较少，利伐沙班用于急性冠脉综合征的二级预防一直没有得到FDA及欧洲药品管理部门的批准。

指南中的房颤合并ACS/PCI抗栓策略

2014年EHRA/EAPCI/HRS/APHRS专家共识推荐，对出血风险较低（HAS-BLED 0～2）患者，稳定性冠心病三联抗栓至少一个月（不超过6个月），OAC+氯吡格雷12个月；OAC抗凝终生；急性冠脉综合征患者三联抗栓6个月，OAC+氯吡格雷12个月；OAC抗凝终生；对出血风险较高的患者，稳定性冠心病CHADS2VASc=1：OAC+氯吡格雷12个月，OAC抗凝终生；CHADS2VASc≥2：三联抗栓1个月，OAC+氯吡格雷12个月，OAC抗凝终生。急性冠脉综合征患者三联抗栓1个月，OAC+氯吡格雷12个月，OAC抗凝终生。2016年ESC指南对房颤合并急性冠脉综合征患者的抗栓策略推荐与上述意见基本一致，也是基于患者的出血及缺血风险判断抗栓治疗的时间。

新型抗血小板药物的相关证据不多，人们还想通过根除房颤来避免抗凝，只需抗血小板治疗来维持冠心病治疗。证据显示，导管消融可以降低房颤患者卒中风险；若消融后成功维持窦律，患者可能无需抗凝治疗，只需维持冠心病所需的抗血小板治疗。但欧美指南推荐，若房颤患者卒中风险较高，即便是成功消融之后仍需抗凝治疗。讲者表示，安贞医院的经验是可以对维持窦律的患者停用抗凝药，只使用抗血小板药物。

总结

这类患者的治疗需尽量降低出血风险，必须用三联时降低抗凝强度，华法林维持在INR 1.6～2.5即可；尽量减少双联抗 血小板时限，尽量应用裸支架，采用桡动脉入路；应用阿司匹林时需预防胃肠道出血；此外还可以采用导管消融治疗，维持窦律，避免三联抗栓的出血风险。