如何开展特种设备的事故技术鉴定工作

郑春发　柳秉康

随着电梯、起重机械等特种设备使用量日益增多，特种设备相关的各类事故也随之增加。为了能查明事故发生的原因，事故调查组往往委托特种设备监督检验机构对事故的原因从技术上进行查找，以便事故调查组能严格按照事故“四不放过”的原则处理事故。因此，搞好特种设备的事故技术鉴定工作，是协助事故调查组做出正确处理的关键。为此，本文将结合实例探讨如何开展事故技术鉴定工作。

一、概述

事故技术鉴定是一门技术。事故的发生、发展过程是比较短暂的，事故现场也常常容易遭到各种干扰和破坏，这给事故调查带来了较大的难度。但只要掌握了正确的事故调查技术，按照事故调查的要求、程度和方法，坚持实事求是，重证据、重调查研究，力求从事故发生发展的本来面目去认识，避免判断上的错误，就一定可以将事故调查清楚。

事故技术鉴定是掌握整个发生事故过程、原因的重要工作，它根据现场勘察、科学分析、排查验证等从技术角度来查找造成事故的直接原因和主要原因，并撰写事故技术鉴定报告。从技术角度调查分析事故发生的直接原因就是分别对物和人的因素进行深入，细致的追踪，弄清事故发生的起因物或致害物，弄清在人和物方面所有的事故因素，明确它们的相互关系和所占的重要程度，从中确定造成该起事故的直接原因和主要原因。

事故间接原因的调查就是调查分析导致人的不安全行为、物的不安全以及人、物、环境的失配得以产生的原因，弄清为什么产生不安全行为和不安全状态，为什么没能在事故前采取措施预防事故的发生。

二、事故技术鉴定应遵循的原则和要求

事故技术鉴定应遵循的原则是：客观公正、科学求实、严谨扎实、 证据充分。即事故技术鉴定人员在进行事故调查期间应排除外部干扰，始终本着客观公正的态度，实事求是进行现场勘察和排查工作、充分利用科学的手段、方法和仪器对产生事故可能的各种原因进行分析和逐一排查，去伪存真，在勘察过程中应严谨扎实，对导致事故发生的直接原因和主要原因应有充分的证据或论据给予支持。

事故技术鉴定调查要求是：及时、全面、细致和客观。

及时：事故现场勘察是时间性很强的工作，在事故发生之后，应尽量及时赶赴现场进行勘察，掌握第一手资料。若不及时，事故现场就会由于环境的变化或人为的原因而遭到破坏，有的当事人为了逃避自身责任，经常对事故的经过避重就轻，甚至歪曲了原来的事实，这将会给取证和确定事故性质带来困难。

全面：首先应对可能造成事故的原因采用科学的方法进行排查，如用事故树分析法（FTA）将可能造成该次事故的原因尽量列出，以便在现场勘察中避免遗漏造成事故因素的取证，然后在事故现场勘察，应注意每一个角落和每一个细节，尽量收集数据，全面占有材料，以便为分析事故原因，提供充分的证据。

细致：现场勘查一定要细致，不但在注意那些明显的破坏情况，还应仔细观察，认真分析，尽量找出隐蔽的细枝末节，有时正是那些不引人注目的“小事”是解开事故之谜的钥匙。

客观：在现场勘察时，须本着实事求是的精神进行调查研究，按照事物的本来面目去认识事物，及时排除那些“伪装”的现场材料。

如某一建筑工地的施工升降机，该施工升降机为双罐笼、带对重。因罐笼常发生溜罐故障，电工就对其进行维修，在维修期间，突然发生对重下滑撞击电工致死。当刚开始听事故单位陈述事故经过和了解部分现场人员时，都说是电工在井架内侧调整钢丝绳，而且还带我们到事故现场看板手等工具放在那里，电工的位置大概在那里，但我们仔细勘察了现场，并了解了电工死亡时受伤部位和倒在罐笼顶的位置，最后再仔细查阅了笔录，当事人曾在笔录中说到“电工曾喊不要开机”，经过我们仔细勘察，认为事实上电工是在罐笼顶部俯身探头在井架内调整钢丝绳，因为没有悬挂“正在维修，请勿开机”的警示牌，另一罐笼的工人没有看到有人在井架上部检修，便开另一台机准备将水泥运到楼顶，以致该罐笼的对重向下运动，将正探头检修的电工撞击。

三、事故技术鉴定工作程序

受理事故技术鉴定委托后，就启动了事故技术鉴定工作流程，其工作程序如图1（事故鉴定工作流程图）所示。程序包括合同评审、组成事故调查组，鉴定前工作准备、进行现场勘察，人员调查询问、事故原因分析排查、模拟试验，以及收集各种物证、人证、事故事实材料（包括人员、作业环境、设备、管理、事故过程材料）、编写事故技术鉴定报告、出具事故技术鉴定报告等。现以某宾馆发生的层门处人员高处坠落死亡事故为例来阐述事故技术鉴定的工作程序。

1、业务受理

当收到委托鉴定函时，业务受理人需与委托单位填写委托鉴定协议的意向书，其中详细注明委托方的单位、联系人、联系方式；鉴定的样品名称、规格型号；鉴定项目（内容）、地点；鉴定所需费用等信息。在业务受理时，受理人员应尽量向委托单位了解事故的大概情况以及委托鉴定的主要内容，初步确定是否受理，若受理应初步确定项目负责人。

2、合同评审

在明确委托鉴定意向后，项目负责人应进行评估，必要时可到现场初步勘查。合同评审的关键是对本单位现有能力是否满足这项委托业务，是否要增添检测仪器设备，是否要聘请外单位专家等进行评审或部分项目委托其它专业部门鉴定，如钢丝绳的破断拉力测试、材料力学特性测试等。若合同评审通过，应正式确定项目负责人并成立事故技术鉴定小组。

3、人员组织

合同评审通过后，应即时成立事故技术鉴定小组，小组应根据事故大概抽类型抽调有关的技术人员或专家，如对该起高处坠落事故，据初步了解是电梯在运行过程中突然停梯，乘客被困在轿厢内，自救逃生时，从7层楼层的层门处摔落到底坑致死。由于该起事故是由于电梯突然停梯引发的事故，因此小组成员必须有1 名电梯检验师，该起事故调组最后确定由1 名高级检验师和2 名电梯检验师组成。

4、鉴定前工作准备

“工欲善其事，必须利其器”，做好鉴定前工作准备是事故调查过程中不可忽视的步骤，是使在事故调查过程中尽量做到胸中有数、有条不紊地进行现场勘察、排查和验证工作。鉴定前工作准备的内容有：根据初步了解到的事故经过，收集有关特种设备的信息和资料；收集有关的法律法规标准；利用事故树分析法对可能造成该事故的原因作初步的分析，以便准备好现场勘察检测用的工器具；初步拟定现场勘察步骤和排查验证方法等。

5、现场勘察

（1） 事故事实材料搜集。事故鉴定小组进入事故现场时，应尽快搜集当事人口述材料，然后认真考证其真实性。材料的收集，应包括事故发生的单位、地点、时间、受害人和当事者的情况；应进一步了解事故发生经过，包括事故发生前设备、设施等性能和质量状况；关于环境方面的情况，如照明、温度、湿度、通风、声响等，以及防护措施情况；不能放过任何其他有可能与事故相关的细节或因素。

首先应查阅事故调查组做的当事人的询问笔录，但由于专业知识问题，原先由事故调查组做的询问笔录可能存在遗漏之处或询问的人员范围不够，有必要配合事故调查组重新对事故当事人补做询问笔录或须全面寻访当事人或现场相关人员，以全面了解事故的时间、地点、经过、现象、后果。

第二进行现场观察，现场观察先不进入现场内部，只对现场周围作概貌观察，了解事故设备或建筑物破坏的大致情况，搞清危险物品的位置，数量及状态等，然后根据现场询问和观察的情况，重新对原拟定的勘察步骤和方法进行修订，提出适宜的勘查顺序及注意事项。

对于该起事故，我们调阅了询问笔录，同时查看了出事时轿厢内录相，调阅了电梯运行、维护保养记录，配合事故调查组重新对电梯管理人员和维修人员做了补充笔录。了解到该起事故经过为：2005年7月8日有175名参加中考的学生入住宾馆，分住在宾馆四楼、五楼、六楼和九楼。上午11时10分向下运行电梯突然在8楼与7楼之间停梯，被困的乘员开始频繁地按轿厢内警铃及通话按钮，报警求救，因无人应答，轿厢内乘员开始掰轿厢门和层门，经过多次尝试，终于掰开了轿厢门和七楼层门，11时22分，另一名女乘客试图采用前名乘客逃离出轿厢的方法，结果从七楼楼层地板与轿厢踢脚板之间，从七楼楼层摔落到底坑，经抢救无效死亡。

从事故经过了解到，造成该起事故设备因素是由于电梯突然停梯人员被困，而造成电梯突然停梯可能因素是多方面的，我们用检查表法对可能造成电梯突然停梯原因进行列表。

（2）现场勘察和物证收集。对损坏的物体、部件、碎片、残留物，致害物的位置等，均应贴上标签、注明时间、地点、管理者，所有物体应保持原样，不准冲洗擦拭；对健康有害的物品，应采取不损坏原始证据的安全保护措施。

进入事故现场内进行详尽调查，将事故现场拍成方位照片、全貌照片和细节照片，记录下事故现场的原始状态逐个研究事故现场内各个物体在事故前后的位置变化，物体之间的层次关系和相互作用关系，物体在事故中受到破坏的程度和说明这种程度的痕迹；对于具有物证价值的痕迹物品，要进行实地测量和拍照，研究它们与事故发展的联系；对于某些有特殊意义的物品，残骸和碎片，要进行编号、制图和称量，必要时还要选取样品，进行化学或金相分析。

根据事故类别和规模以及调查工作的需要，绘出事故调查分析所必须了解的信息示意图，如建筑物平面图、剖面图。事故现场涉及范围图，设备或工、器具构造简图、流程图，受害者位置图，事故状态下人员位置及疏散（活动）图，破坏物立体图或展开图等。

在现场勘察过程中应严格做好原始记录，保持原始记录的及时，真实、齐全、清晰、明了，观察检测结果、数据和计算应在工作时予以记录。

四、事故原因分析与排查

事故原因分析是做出正确的事故结论的关键，必须采用严谨、推理和去伪存真的态度和科学的手段，根据事故现场勘察情况，从人、机、环境三大因素入手全面分析故障（或事故）的直接和间接原因。可采用，事故树分析法（FTA）、事件树分析法（ETA）和故障假设、安全检查表法来进行事故原因的分析。在该起事故中我们采用故障原因、安全检查表法对可能造成突然停梯的16种因素进行分析和逐一排除，根据现场勘察情况和录象，我们最后分析认为，因为许多从山区来的中学生聚在一起，有的是第一次坐电梯，好奇或等电梯不耐烦想掰开层门看电梯运行的可能，我们对各层门做掰开模拟试验，也充分证明了这个可能。

五、编写事故鉴定技术报告书

在做出事故技术鉴定结论和编写事故技术鉴定报告书之前，应根据掌握的大量的直接或间接的证据，进一步查阅与鉴定设备聚相关的标准、法律法规、规程等技术资料，会同相关专家深入进行原因分析和论证，分析和论证过程中应严格按照国家相关的技术要求和安全规范，而后做出技术鉴定的结论。对勘察证据和结论有疑义时，可再次到现场取证。直到证据充分，结论明确为止。

在鉴定原始记录的基础上，根据鉴定报告的格式，条理分明地做出鉴定报告并附上关键的见证材料。

? 事故鉴定报告书主页的内容包括委托方信息、委托设备概况、鉴定项目、鉴定依据、鉴定结论和备注，报告书附录中的鉴定内容与分析包括委托前设备状况概述及事故经过、现场勘察情况、检验内容、结果与分析，以及事故原因分析、附图等。

1、鉴定的结论

根据鉴定过程的全面调查，在事实清楚、证据确凿的情况下，项目负责人综合评判鉴定做出最终结论。如该起电梯突然停梯原因是由于层门受到非正常的作用力，致使层门副门锁电气开关瞬时通断，造成电梯控制柜变频器死机，电梯无法运行。

2、审核、审批报告书并出具报告书

项目负责人将报告书编写好后，应将报告书提交给审核人和审批人审核和审批，若审核人或审批人对结论有疑义，应进一步组织人论证或重新派人鉴定。

事故技术鉴定关系到对事故的最后处理，所以必须慎之要慎，因为这不但关系到要处理与事故相关的责任人员，更重要的是找出发生事故的真正原因，才能对症下药，采取防范措施，避免同类事故的再次发生。事故技术鉴定的工作程序同样的也实用于其它的技术鉴定工作。