医疗保健档案的积累与收集

李海燕

[摘 要]医疗保健档案是医院日常工作的组成部分，反映的是每个患者在医疗保健生活中的点点滴滴，涵盖着健康生活的许多印记。因此它的建立既要显现出生活的痕迹，具有简单性、可操作性，同时又应该有一定的规范性、系统性、科学性，最终使医疗保健档案能够方便、快捷、全面、完整地为患者的日常生活服务，为患者的身心健康服务，为家庭和谐、幸福提供服务。

[关键词]医保档案；积累；收集

一、医疗保健档案的积累

俗语说：巧妇难为无米之炊。对于散存在患者手中的及其他医疗专业部门的有关身心健康、体检、治疗等方面的材料进行积累，是管好、用好医疗保健档案的基础工作。在积累的过程中，完全可以依据自己对健康档案的理解，以患者积累起来方便、用起来快捷为目的，选定积累的方式方法。在这里，我们只是依据医疗保健档案产生的时间、形成的特点，推荐三种积累方法。

（一）收集主要指收集在医疗专业部门形成的、可归属自己的各种资料。这部分资料的特点是形成时间分散、资料种类繁杂。每个患者在不同时间、到不同医院看病、体检、理疗等过程中相应地都会形成一些文字、影响等资料。在收集这部分资料时，必须注意以下两点：第一，及时收集。每个患者在每次看病或体检结束后，应该及时把在门诊治疗的原始资料收集齐全。因为医生为患者确诊后，这些记录着患者患病情况、身体状况的原始材料，就会归还给患者。所以，病人或家属不要随意丢掉，要及时收集，为下次诊断提供翔实的依据。在门诊治疗或体检时主要形成的材料有：门诊病历、验血、验尿的化验单，X光、CT等影像片子，检验报告，体检报告，门诊收据等。第二，完整收集。在收集过程中，要注意它的完整性。医疗保健档案是患者诊断病痛的真实记录，反映的是治疗的全过程。伴随着问诊、化验、检查、照相等必要的医疗手段和检验措施，就会产生病历、化验单、检查报告等诊断结果，这些资料之间存在着内在必然的联系，都是诊断病情的必要信息，因此必须齐全、完整地收集资料，为医疗诊治提供完整、客观的凭证。

（二）复制家庭成员如果有患病住院的，在出院之后，就要完整地复制住院期间的所有病历等资料。《医疗事故处理条例》明确规定，患者有权对这些资料进行复制。其内容主要包括病历、出院小结、手术记录、麻醉记录、麻醉科术前访视单、护理记录、麻醉同意单、麻醉医嘱、心动电流图请求单、超声诊断书、化验单、病理、手术同意单、体温表、住院病历质量控制记分表等资料。尽管这些资料是复制的，依据《医疗事故处理条例》的规定，同样具有法律效力。每个家庭都要认真保存这些档案资料，在发生医患纠纷时，它是维护家庭成员合法权益的法律依据。

（三）编写在医疗保健档案中，除了在医疗专业部门形成的病历、化验单等原始记录之外，还包括患者在保健、养生等活动中，或是自己形成的保健心得、体会等，或是在照顾家人中形成的陪护记录、健康方案等，或是编辑、摘抄，粘贴成册的健康知识、用药常识汇总等，一定要把这些直接或间接形成的，归属自己所有的医疗保健档案留存起来，作为健康生活的顾问，指导生活。

二、家庭医疗保健档案的整理

整理是将处于零散的和需要条理化的医疗保健档案材料进行基本的分类、排列和编号、编目、装盒，组成有序的体系。每个患者可以根据各自特点，选择整理方法。整理医疗保健档案的目的，是通过对医疗保健档案的科学保管，方便、快捷地为患者提供服务，更多、更快、更好地发挥医疗保健档案的作用。

（一）分类排列

在正常情况下，医疗保健档案整理第一步就是确定医疗保健档案的收集保存范围，接着就是对形成的医疗保健档案进行分类，编制医疗保健档案分类方案。这个分类方案，应该将所形成的的医疗保健档案的所有内容都包容进去，固定每份材料的位置。排列则是在分类方案确定后，要对保存的档案资料进行前后顺序的合理、有序安排。

（二）编号编目

医疗保健档案在经过分类、排列后，有了一定的顺序，接下来就应该为医疗保健档案编号和编目了。医疗保健档案材料的编号和编目应以“件”为单位，即以每份档案材料为一件，具体如：每份病历为一件，每张化验单为一件，每次心电图报告为一件，每册保健常识汇总为一件等等。编号是按照医疗保健档案材料的排列顺序从“1”开始编流水号，采用内容分类法，在内容类目下编制每件医疗保健档案材料的流水号，需要强调的是，保健档案编号，应逐“件”或逐“份”编制，不得将同一事由的多件、多份档案材料只编一个件号。

每个患者的医疗保健档案的编号，既可以直接写，也可以写在小纸片上后黏在档案原件首页的右上方空白处。编目主要包括编制医疗保健档案材料目录、编页号、填好档案盒脊背标签。医疗保健材料目录，是每一份医疗保健档案的明细表，应逐件编制目录，以系统、完整地揭示医疗保健档案的全貌。编制目录的主要项目有：件号、责任者、文号、题名、日期、页数、保管期限和备注等。医疗保健档案材料目录按照它所登录的内容，可以放在一个档案盒里，也可以与分类方案保持一致，将每一类目下的医疗保健档案材料目录装订在一起，并编制封面，供查阅使用。

（三）装盒

医疗保健档案的装盒是指将医疗保健档案材料按件号顺序装入档案盒、填写档案盒脊背项目等工作。医疗保健档案的装具，使用起来一方便、实用为主，可随意选择。既可以用我们推荐的档案标准用具，也可以使用自制的档案装具，只要能保证医疗档案的安全和方便使用就可以，不必强调档案盒必须规格一致，外观相同。我们倡导，医疗保健档案的装具，就如同健康生活一样、形式各异、丰富多彩。