浅议医学档案管理的现状及对策

孙征难

（广西河池市第一人民医院医务科 广西 河池 546300）

医学档案是指医院在日常医学活动中形成的对医院有保存价值的各种文字、图表、声像等不同形式的历史记录。医学档案是医院改革、发展以及一切医学活动的凭据，是医学科学研究的基础，是医院进行宣传教育的生动资料。医学档案作为一种专业档案，除具备一般档案的客观真实性、信息性和知识存储性外，还具有广泛性、分散性、专业性等特点。医学档案管理水平的高低与医院医疗服务水平的高低成正比，良好的医学档案管理是医院科学管理的依据和保证[1]。因此，加强医学档案管理，促使医学档案管理的制度化、科学化，充分发挥医学档案资源优势，更好地为医院自身发展和广大患者服务，已成为当前和今后一个时期医学档案管理的重要课题。

一、医学档案管理工作的现状

对于医院来讲，医学档案是其改革与发展历史的真实、全面的反映，是维护医院自身权益的重要工具，是规范医院管理的基础，是医院持续发展最有利的工具。目前，在医学档案管理的实际工作中，档案的使用价值越来越得到重视，管理方式也逐步科学、正规化，但仍存在着许多不足。

（一）医学档案管理意识不强

由于档案工作不能直接创造经济效益，再加上其业务知识有一定的局限性，因而医院的档案工作在管理模式、管理手段、管理制度、管理人员等方面存在着许多问题[2]。首先，医院领导不能够自觉运用科学管理的思想方法和原理原则去认识、分析和解决医学档案管理问题，医学档案管理的整体意识、结构意识、人本意识、制度意识、市场意识、竞争意识和创新意识不强；其次，一些档案管理人员对医学档案的重要性认识不足，档案管理意识淡薄，档案管理知识缺乏，直接导致在实际工作中只注重病历、处方、X光片、住院记录等医疗方面的资料积累而忽略了医学科研、技术创新方面的资料收集，对档案的再利用意识不高，只注重对资料的保存，没有充分开发档案资源，发挥其巨大的使用价值。

（二）医学档案管理制度不全

到目前为止，医学档案的管理制度、管理标准都还没有统一，以致档案管理出现混乱情况，以至于档案管理人员无所适从，不知道怎么做才符合要求。同时，传统档案的内涵和外延正受到迅猛发展的社会经济和技术手段的冲击，但由于缺乏统一的管理标准和模式，各级医院只能根据自己的理解和实践进行档案管理，在很大程度上可能会遗漏一些很有价值的档案材料；即使存档材料齐全，但由于完善科学的管理制度的缺乏，也会导致档案的文字材料内容重点不突出、缺项漏项、图表资料和文字资料不符等现象。此外，管理制度不全还会导致档案管理的随意、混乱，以致查找起来费时费力，降低了医院的整体工作效率。

（三）医学档案管理模式落后

目前，医学档案管理还没有形成科学有效的管理模式，医院只能凭自身实际探索管理经验，缺乏系统性和科学性。首先，在管理设备方面，近年来，随着科学技术的进步，医院档案管理的管理硬件(如设备，环境)和软件(如管理思维、理念、方式)等都不能满足日益发展的档案安全管理的要求，有些医院档案管理设备落后，缺乏先进的医学档案管理理念，没有专门的档案管理室，导致档案材料到处分散在各科室，检索起来难度较大。其次，在管理技术方面，由于缺乏先进的技术手段，很多医院还采用传统的手工检索方式，降低了档案的准确性和科学性，不利于档案的有效利用和开发。最后，在管理范围上，管理界限模糊，多部门管理档案现象严重，例如，文书档案、科技档案、会计档案、音像档案等由综合档案室管理，医疗病历档案由病案室管理，而X线胶片档案、病理切片档案、各种检查影像图文档案等则由分属各个业务科室自己管理，在一个单位里面基本上有三个不同部门管理档案材料，造成档案管理局面混乱、检索难度增大。（四）医学档案管理人员素质偏低

目前，各大医院基本上没有配备专职的档案管理人员，一般都是以兼职形式人员来管理档案，这些人员队伍专业知识贫乏，高层次的档案专业人才较少，不能满足时代发展的要求。此外，在医院人才培养中，只重视对医疗技术人员素质的培训，忽略了档案管理人员素质的提高。医院几乎没有对档案管理人员进行专业培训，导致他们对档案专业知识了解不多，档案管理技术也不精通，只能根据传统的办法和经验进行管理，严重影响了档案管理水平的提高。

二、加强医学档案管理的对策建议

随着医院的发展带来档案收集范围的扩大，不同载体档案数量急剧增加，必然要求高度重视档案管理工作，在认清不足的基础上，对症下药，从管理意识、管理制度、管理模式、管理人员四个方面完善医学档案管理，建立一个科学高效完整的档案管理体系，逐步实现医学档案管理的系统化、标准化、信息化，以适应医院的持续发展。

（一）强化医学档案管理意识

管理意识，是指管理者能够自觉运用科学管理的思想方法和原理原则去认识、分析和解决管理问题，在长期的管理过程中形成的一种特殊的智慧、欲望和冲动。它是产生于人类社会的管理实践中，同时又高于管理实践，对管理实践起着指导作用。

强化医学档案管理意识，就是要转变档案管理思想，树立先进的档案管理理念。首先，医院领导干部要充分重视医学档案管理工作的重要性，把档案管理与医院业务建设同步规划，同步发展，制定较完善的管理制度，统一档案管理标准，增强医学档案的科学性和完整性；其次，医学档案管理人员要加强档案相关专业知识的学习，强化档案安全意识，重视档案的分类管理，提高利用率；此外，医院领导和职工还需要树立牢固的服务意识，变封闭型管理为开放型管理，既要“请进来”，为上门查阅档案的人热心服务；更要“走出去”，主动为医学、教育、科研活动提供各种咨询服务，以扩大医院的知名度和信誉度，促进医院长足发展。

（二）完善医学档案管理制度

医学档案是医院管理的基础，它不仅是医院活动决策、计划的依据，而且是医院改革和发展成果管的重要条件和物质基础。医院的改革与发展历程，无不以档案形式体现出来。医院是否具备完整、准确、系统的医学档案，不仅要求档案管理人员要认真做好科研文件的形成、积累、整理和归档工作，而且更重要的是医院决策层应按国家有关规定切实地把医学档案管理纳入常规管理制度之中，与医院的工作紧密结合，实现日常工作和建档工作“同步”管理。

完善的管理制度是医院档案工作得以顺利开展的必要保证。医院要建立完善的科学管理体制，构建由院长——档案管理部门——专职档案管理人员组成的三级档案管理网络系统，形成自上而下的档案管理机制，通过实行一把手负责制，运用行政手段档案集中统一管理。同时，还要理顺医疗技术部门、技术人员和档案管理部门各自的职责：医疗技术部门和技术人员在日常医学活动中形成相关医学文件材料、图像等，档案管理部门则应时刻跟踪医疗技术部门的档案整理情况，督促、指导医疗技术人员按照统一要求做好材料整理工作，并及时移交档案管理部门统一归档。建立健全档案工作制度，严格按照既定制度进行档案管理，推行档案工作标准化、规范化、信息化管理。

（三）转变医学档案管理模式

管理模式是在管理人性假设的基础上设计出的一整套具体的管理理念、管理内容、管理工具、管理程序、管理制度和管理方法论体系并将其反复运用于企业，使企业在运行过程中自觉加以遵守的管理规则。

转变管理模式，首先要广泛应用现代化技术设备，促进医学档案的现代化管理进程。技术设备包括硬件和软件两个方面。硬件是基础，软件是手段。在硬件配备方面，要加强现代化信息处理技术设备特别是计算机的配备，普及计算机应用。在软件方面，要加强计算机辅助科研档案管理、电子文件归档和电子档案管理软件的开发与应用，提高科研档案编制质量和管理效率，为开发利用和资源共享创造条件。其次，要运用先进的管理技术，全面推行信息化管理，充分利用现代信息技术手段储存整个医院的各种业务行政上的档案，既节省时间，也节省人力物力和财力，以提高工作效率。此外，规范医学档案管理范围，按照统一要求分类存储相关档案材料，方便使用者及时查找阅读。

（四）提高医学档案管理人员水平

医学档案管理工作不单纯限于对病历档案的收集、保管、编目、统计，而是医院的信息中心，要求档案管理人员必须全面掌握专业知识，例如医学基础知识、档案管理知识、计算机应用基础知识等多种边缘学科，使之能够与高科技的信息融为一体，因此加大医学档案管理人员的培训力度，提高档案管理人员素质已成为必行之势。通过建立档案管理人才梯队，编制完整系统的人才培养计划，对档案管理人员进行定期在职培训、离职培训等培训活动，开阔医学档案管理人员的眼界，更新专业知识，提高职业道德与职业素质，增长业务知识，适应医学档案业务发展，推动档案管理水平的提高。

[1]启勇，王杰宁，鄢惊雷.数字化医院的内涵特征和基本框架[J].中华医院管理杂志，2005，1：57-58.

[2]陈福贵，张悦.对我院档案管理的现状分析与设想[J].中华医院管理杂志，2006,6：420.

[3]孙小虹，项滨.医院科研档案管理创新的思考[J].中国医院，2007,2：62-63.