术后再狭窄及其解决方案的研究

黄南昕

（第三军医大学临床医学系八队11班，重庆 400038）

1977年，Gruentzig在人体上进行了首例具有划时代意义的经皮冠状动脉成形术,开启了冠脉介入治疗的先河，从此人类治疗冠心病迈入了经皮冠状动脉介入治疗的时代。经过近30年的发展，PCI在最初的PTCA基础上衍生出来了斑块消蚀术、支架术和其它治疗技术。其中，随着导管技术、术者经验、支持系统、影像设备、辅助用药的进步，PCI的早期效果得到了很大的进步：手术成功率>90%，并发症<5%。而且其适应

证也不断扩大，目前除了单支血管孤立病变外，多支病变、完全性闭塞病变，高度弯曲病变、冠状动脉旁路病变及急性心肌梗死等均接受介入治疗。这项技术虽取得了如此成就，但其远期效果仍然受到了再狭窄的困扰。PTCA术后再狭窄的几率为30%-50%，支架置入术后再狭窄率仍在10%。在合并有糖尿病等危险因素、弥漫性病变或直径<3.0mm的血管病变，IRS的发生率高达30%-60%，因此如何降低PCI术后再狭窄率，成为当今介入心脏病学领域里探讨热烈的话题。本文就PCI术后再狭窄的机制，病理生理及其解决方案的临床研究进展综述如下。

1 PCI的作用机制

PCI术对冠脉管腔和粥样硬化病变的形态学影响，可总体分为两种不同的情况，即血管塑形和去除斑块。前者包括球囊血管成形术和支架术，后者包括 RCA、DCA、TEC、LCA、UA等技术。不同PCI术对冠脉管腔形态学方面的影响及病理学机制介绍如下。

1.1 球囊成形术的作用机制

球囊成形术的作用机制可归纳为以下五点（图1）

图1 球囊血管成形术的作用机制示意图

B：板块破裂

b、C：偏心病变无病变血管壁扩张

D：病变冠脉均衡扩张伴斑块

AO：主动脉；

E：斑块碎裂、撕裂伴局部管壁分离d

对Paideia这个“不可译”之词的勉强翻译无论是否足够准确，都显露出对于洞穴比喻的一种整体理解。现在，回到海德格尔文章开篇所提出的目标，即倾听在柏拉图思想中的未被道说者——真之本质的一种转变，问题便是：洞穴比喻所讲的Paideia作为一种过渡与真之本质的转变有何关系。Paideia作为过渡引导着一种回转，这种回转与真之本质的转变是同一回事吗？还是说Paideia实际上引导了真之本质的转变，抑或Paideia引起的回转要以真之本质的转变为前提？

LM：左冠状动脉主干；LC：左旋支

由于球囊在冠脉狭窄部位的扩张，粥样斑块被压向血管壁，即粥样斑块被"压缩"和"再分布"，使血管腔扩大。不过，绝大多数人类冠状粥样硬化斑块是由伴有不同程度钙盐沉着的致密纤维组织和少量细胞内外脂质组成。因此，球囊成形术通过"压缩"斑块使冠脉扩张似乎不是主要作用机制。即使这种作用存在，也极可能发生在新形成的粥样斑块或者新鲜血栓，而对晚期冠心病中常用的纤维钙化性狭窄的解除只起很小的作用。

目前的研究认为，动脉重构是PTCA和DCA后再狭窄的最重要决定因素，具有高达85%的晚期管腔丢失率。动脉重构包括血管截面积的适应性增加（正性重构）和慢性回缩（负性重构）两个方面，即Glagov现象。慢性回缩指动脉重构过程中的血管外弹力层以内的血管截面积缩小。

1.1.1 斑块压缩

22例不合格标本中，1～12岁组8例（13.8%）；13～60岁组4例（3.0%）；60岁以上者10例（10.3%）。1～12岁组与13～60岁组人群比较，卡方=8.070 0，P=0.004 5，差异有显著性；60岁以上组与13～60岁组人群比较，卡方=5.301 8，P=0.021 3，差异有显著性。结果见表2。

血栓形成一般发生在PTCA后即刻和数天。由于球囊扩张造成血管内皮损伤、剥脱，内弹力膜断裂，使管壁组织暴露于血液（激活外源性凝血途径），加之异物表面（导管、指引钢丝、球囊和支架）持续接触血液（激活内源性凝血途径），导致血小板粘附、凝血系统外，激活，形成局部血栓。另一方面，在血栓形成过程中，血小板释放多种活性成分，其释放的浓度可以发挥趋化反应，并可刺激平滑肌细胞增殖和基质形成。因此，内皮损伤、剥脱被认为是再狭窄形成的始动环节。

1.1.3 斑块碎裂、碎裂的内膜片以及中膜局限性夹层

Walla[1]等认为斑块碎裂、内膜撕裂以及内膜与中膜分离是人体球囊成形术的重要机制。如果只是表浅的粥样硬化板块碎裂（程度较轻的狭窄），则不一定发生内膜撕裂，当充盈的球囊直径显著大于狭窄的血管内径时，内膜撕裂不可避免。球囊扩张后管腔横截面积的进一步增大，则需要较深的内膜撕裂以及局限性的中膜撕裂或中膜夹层，以便为碎裂的粥样硬化斑块提供向外积压的空间。严重的内膜与中膜撕裂，可导致急性闭塞合并症甚至死亡。一般认为，PTCA引起狭窄血管的"有控制的损伤"是人体球囊成形术的重要机制，是其成功所必需的。

佛陀是怎么回答的呢？用我们今天的话说，就是我们平时所经历的各种身心的烦恼，就好像一支支利箭向我们射来。比如，在病中的人，要承受身体的痛苦。而这个时候，人往往会忧虑，担心自己的病不知什么时候好，担心自己耽搁了工作，担心不能照顾好小孩，等等。这样，他所承受的就不只是身体有病的痛苦了，而是在这个痛苦之上又添加了一重痛苦。如果说身体最初的痛苦，是射向我们的“第一箭”，那么后来添加的痛苦，就是“第二箭”了。

1.1.4 无斑块血管壁的扩张

球囊成形术的另一个机制是偏心性病变时，无病变血管壁的扩张和伸展。球囊成形术对偏心病变狭窄的扩张主要是无病变的血管壁扩展，而对斑块存在出的血管壁却很少或没有损害。在短时间内这种作用可导致冠脉管腔直径及横切面积的扩大，不过数天或数周后这段过度伸展的区域逐渐回缩（"张力恢复"），恢复到原来的管腔状态。

1.1.5 扩张和压缩

实验组妊娠期糖尿病患者妊娠巨大儿者有6例，妊娠小于胎龄儿者有2例，新生儿发生呼吸窘迫综合征者有1例，发生产后高胆红素血症的新生儿有16例，发生产后低血糖的新生儿有9例。对照组妊娠期糖尿病患者妊娠巨大儿者有10例，妊娠小于胎龄儿者有2例，新生儿发生呼吸窘迫综合征者有3例，发生产后高胆红素血症的新生儿有13例，发生产后低血糖的新生儿有15例。

球囊成形术第五种作用机制是血管壁扩张伴轻微的斑块压缩。这种情况下，选用较大型号的球囊可以扩张纤维胶原斑块形成的向心性狭窄，使整个冠脉扩张。

1.1.2 斑块碎裂

2 再狭窄的病理生理

再狭窄是血管重建过程中，动脉壁对机械性损伤的愈合反应。20多年来人们对再狭窄的病理生理展开了全方位多层次研究。从基础到临床、从动物试验到细胞分子技术，对血管内皮细胞功能受损、平滑肌细胞增殖、血小板的激活和血栓形成、血管重塑、胶原蛋白、细胞因子、血管活性物质、一氧化氮、受体、基因等各方面，探讨了再狭窄的病理生理。

2.1 弹性回缩

弹性回缩指扩张球囊直径和球囊回撤后最小管腔直径的差值。弄清了血管成形术管腔扩大的基本机制，那么血管壁伸展部分的弹性回缩导致管腔面积的丧失在再狭窄形成过程中的作用机制也就是十分清楚了。弹性程度依赖于动脉粥样斑块塑形变化和动脉弹性特点。大多数弹性回缩发生球囊回撤后30分钟内，能使血管横截面积降低50%。介入器械的不同决定了血管壁弹性回缩的差异。PTCA后程度最大，DCA后中等[2]，支架置入后最小。

2.2 血栓形成

实验模型及人体观察显示，球囊成形术的一个重要作用机制是斑块的破裂、断裂、裂开。局限于血管内膜的长度的斑块碎裂、破裂、裂口及分离等，均增加了血流通道，从而改善了血管的通畅程度。

同样有两个孩子的陈昕也为自己算了一笔账：家里两个孩子，一个读小学，一个上幼儿园，每月可扣除2000元，自己父亲年满60岁，作为独生子女每月可扣除2000元，家里的房贷利息每月扣除1000元，这已经可以享受5000元的专项附加扣除，加上5000元的起征点，意味着在已扣除“三险一金”的情况下，月收入万元基本不必缴纳个税了。

2.3 动脉重构

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