医院成本核算和成本控制的运用——以黑龙江省鹤岗市第一人民医院为例

李冠锋

（黑龙江省鹤岗市富力矿医院，黑龙江 鹤岗 154100）

1 该院成本核算工作的历程回顾

1.1 1994年-1998年

主要模式：综合目标管理。1994年开始试点，虽说是综合目标管理，但从实际运行当中以经济目标为主，改革以提高经济效益为目的。主要方法是科室设定经济指标，完成经济指标后的收支节余按比例分成。这种模式在一定程度上调动了科室的积极性，大大推动了经济效益的增长。但随着医疗市场的扩大，为了控制个人奖金，医院对月奖金超过600元的部分用系数调节，大力控制奖金的增长。这一政策又抑制了医务人员的积极性。此阶段的主要问题是：医疗费用增长过快，科室成本意识不强，医院宏观经济运营缺乏科学调控手段，强调了经济考核，弱化了质量考核，医疗费用增长过快，一定程度上制约了科室发展。内部分配仍然是“大锅饭”，分配不合理现象比较明显。

1.2 1998年-2000年

主要模式：在第一阶段的模式上增加了三个10%，即工作量、总收入、收支节余增加10%，达到标准以后增加的经济效益再次按比例分配给管理者和员工，进一步调动了员工的积极性，但第一阶段存在的问题仍然无法解决。

1.3 2001年-2003年

主要模式：采取全成本核算，基础工资、岗位工资和绩效工资付酬的形式进行管理。档案工资的60%为基础工资，作为出勤的考核，另40%加上职称津贴和职务津贴作为岗位工资，根据医疗质量、工作任务等管理内容对其进行考核，经济收入的节余提成作为绩效工资，此项下不保底，上不封顶。此模式虽然解决了成本意识、积极性的持续性问题，但忽视了国有医院应该承担的社会功能。更重要的是管理者的责、权、利没有最大限度地得到落实。

1.4 2003年-2006年

主要思路：根据不同的科室功能、不同的岗位、不同的职位制定不同的分配模式，管理者以落实责、权、利为主要目的，被管理者以强化岗位工作、按质按量完成为主要目的，实行人力成本控制，推行人员经费总额控制管理方法。取消国家工资体系，制定符合医院实际的分配体系，分配向高风险、高技术、贡献大的岗位倾斜，拉开生产科室与支持部门的差距，拉开骨干与普通员工的差距，拉开管理者与被管理者的差距，拉开医生与护士的差距，有效地控制了人力成本的不合理增加。

2 目前医院经营面临的外部环境

随着医药卫生体制改革的深化，医疗价格体系改革调整、医药分开逐步推进，“以药养医”机制也逐步改革。以及与医院密切相关文件的出台，对医院经济产生了重要影响：

收入下降：药品降价、药品实行顺价销售降低医院药品差价率、大型医疗设备检查收费降价；成本提高：人力成本、固定成本、营销成本提高；利润率下降：承担公共事件、让利、竟争性降价；支付体制：由医院垫付资金、医保改革按单病种、按项目付费多方约束。在这些挑战面前，医院的经济管理必须转变观念，进行管理创新、体制创新、制度创新，抓住机遇，提高水平，练好内功。提高医院管理水平。其中首先应做好最基本的、最重要的，也是过去所不太重视的内容成本核算。

3 医院成本控制的实施

3.1 医院的企业化管理

即使医院是一个非盈利组织，其管理过程中的企业化特征也是十分明显的：独立的经济利益，独立的财产，医疗市场上的独立交易，以及更接近于企业的会计核算制度。引入企业化管理方法是必然的选择。

3.2 医院成本的分类

按财务会计分类：医疗支出、药品支出、管理费用、其他支出、财政专项支出；按管理会计分类：固定成本、变动成本、半变动成本。固定成本是指成本总额在一定的期间和一定的服务量范围内，不受服务量变动的影响而保持固定不变的成本。变动成本是指在一定的时间和一定服务量范围内，其成本总额随着医疗服务量的变动而成正比例变动的成本。半变动成本是指在一定初始的基数的基础上，随着服务量的变动而与服务量成正比例变动的成本。

3.3 降低医院成本的途径

提高医院劳动效率。这主要通过一定时期内为社会提供医疗服务的质量和数量反映。医院大力提高医疗质量和改善服务态度，提高治愈率和床位周转率，扩大服务项目和增长门诊人次，可有效降低医疗服务中的人力成本费用。

充分利用现有设备，尽量采取效能高、价格低而又耐用的医疗设备，规定成本的限额，按限额开支成本和费用。

不断调整医院内部工作流程，降低人耗、时耗、物耗，医疗经营过程中不断降低成本费用。

3.4 成本控制系统的组成

组织系统：核算单位，科室、病区、组；信息系统：由先进的信息系统提供资料；考核制度：采用科学的考核方法及标准；奖励制度：实施有效的激励措施。

3.5 成本控制的基本原则

经济原则：得大于失原则、重要性原则、例外原则；因地制宜原则：不同医院，不同科室均不同；全员参与原则：理解、支持、合作；领导推动原则：重视、支持，以身作则。

4 医院科室核算与成本管理的考核计分

考核指标的选择：经济指标，包括业务收入、业务支出、上交药品比例、合理收费、人均出院费用、医保费用管理、高值耗材控制；非经济指标，包括医疗质量、科研教学、服务质量、规章制度。

5 成本核算和内部控制的主要效果

个人利益与成本的联系更直接，导致员工的参与意识、责任意识、激情、能动性都充分发挥出来。职工的成本意识增强，房屋、设备、人员、水电、医材等资源利用效率大大提高。职工的工作积极性和主动性大为提高。取得显著的经济效益是成本核算的最直观结果。黑龙江省鹤岗市第一人民医院从2004年开始，业务收入增速平均18%，而成本增长速度降低，低于收入增幅。四年来，医院的业务收入总量居全省地市三级医院第一位，人均产值居全省地市三级国有大型综合医院第一位。每职工业务收入、每职工门诊人次、资产负债率、资产报酬率、实际收支节余率、资产增长率、资产更新率等经济指标都处于优良状态或先进水平。

社会效益十分明显。从2000年至今，门诊人次和出院病人、手术量等大幅提高。2006年，人均门诊费用、人均住院费用实现零增长，有效降低了患者费用，病人满意度也大大提高。

成本核算内部控制制度作为改革的切入点，对黑龙江省鹤岗市第一人民医院改革起到了巨大的推动作用，其经济效益、社会效益得到了显著提高。

[1]应鉴林.实行成本核算促进医院发展[J].中国卫生经济，2005-12-05.