确诊食管癌要马上手术吗？

文/徐欣 编辑/天下

老王今年65岁，长期抽烟喝酒，最近两个月开始出现进食梗阻，去医院做了个胃镜，发现食管胸中段新生物，活检病理显示食管鳞状细胞癌。老王赶忙来到胸外科就诊，在进行了一系列检查后，医生给出的建议是先接受新辅助治疗后再行手术。老王一脸疑惑：为什么确诊了食管癌后不能马上手术呢？新辅助治疗又是什么？

一、为什么确诊了食管癌后不马上手术

老王在确诊了食管癌以后，医生给他进行了包括PET/CT、增强CT等一系列检查，这些检查的目的是为了明确肿瘤的分期。食管癌是起源于食管壁内侧的肿瘤，由最内侧的黏膜层逐渐向外生长达到肌层、外膜，直至突破外膜，侵犯周围组织。当肿瘤处于早期，局限在黏膜层和肌层时，可以直接手术切除，甚至对于某些局限于黏膜层的肿瘤可以直接做胃镜下的切除手术。当肿瘤侵犯外膜或伴有淋巴结转移时，建议先接受新辅助治疗后再行手术。当肿瘤向外侵犯非常明显，累及周围气管、心包、大血管、肺等正常组织时，将无法行手术切除，建议进行放化疗为主的综合治疗。当肿瘤出现远处脏器的转移时，手术的意义就不大了，建议化疗、免疫等治疗为主。老王在检查后发现，他的肿瘤侵犯了食管外膜，而且有上纵隔淋巴结转移，所以医生建议他先进行新辅助治疗后再行手术。那么，新辅助治疗又是什么呢？

二、什么是新辅助治疗

新辅助治疗是相对传统的辅助治疗而言的。即在手术之前给予放疗、化疗等治疗手段，使肿瘤在短时间内缩小再进行手术的方式，也称术前放化疗。传统的辅助治疗是在手术后给予放疗、化疗，是对手术没有彻底切除的病灶进一步治疗，或是对已完全切除但存在复发和转移的高危因素的患者进行巩固治疗。相比传统的辅助治疗，新辅助治疗的优势在于能够缩小肿瘤的体积，提高手术完整切除肿瘤的成功率，能够控制和消除微小转移灶，且患者对新辅助治疗的耐受性通常较传统辅助治疗更好。在食管癌中，有多项大型的临床研究证实，对于局部晚期的食管癌，先接受新辅助放化疗或新辅助化疗后再行手术较单纯的手术，能显著改善患者的术后生存时间。因此，对这部分患者，建议做新辅助治疗后再行手术。

三、新辅助治疗的方式

目前，食管癌标准的新辅助治疗方式中的一种是新辅助放疗加化疗。在这种治疗模式中，患者将接受每日1次，每周5次，共4～5周的放射治疗，放疗是利用高能射线对肿瘤进行照射，以达到抑制肿瘤增殖、杀灭肿瘤细胞的目的。放疗的同时，接受每周1次的小剂量化疗，以提高放疗的疗效，并达到控制潜在的微小转移灶的目的。通常在新辅助放化疗结束后4～6周时，再次进行CT等影像学检查，对肿瘤大小、范围进行进一步的评估后实施手术。患者不会在新辅助放化疗结束后马上接受手术，因为放化疗刚结束时肿瘤并没有达到最大程度的退缩，等待一段时间，肿瘤继续慢慢消退，而在这段等待的时间里，因放化疗引起的不良反应也在逐渐消退，更有利于手术的安全进行。经过这样的新辅助放化疗后，约有三分之一到一半的患者在手术切除的食管中未再见到肿瘤细胞残留，也就是达到了病理完全缓解。多项长期随访的研究证实，这种治疗模式可以明显延长患者的生存时间，中位生存时间可达到100个月。

另一种新辅助治疗方式是新辅助化疗，即患者接受2～3个周期每三周一次的化疗，末次化疗结束后4周，进行术前评估并手术。单纯的新辅助化疗，使患者达到病理完全缓解的概率明显低于新辅助放化疗，但亦有研究表明，两种新辅助治疗方式的术后3年生存率近似。

近年来，免疫检查点抑制剂治疗即免疫治疗在食管癌治疗中取得了骄人的成果，目前有大量的“新辅助化疗+免疫”以及“新辅助放化疗+免疫”的研究正在进行，前期结果均显示出可喜的疗效，联合免疫治疗有望成为未来新辅助治疗的新模式。

四、新辅助治疗后是否还需要手术

既然新辅助治疗能够使得肿瘤完全消退，那么是否还有必要手术呢？虽然目前有研究表明，新辅助放化疗后肿瘤完全消退的患者接受根治性放化疗和手术治疗的总体生存时间相似，但未手术患者局部复发率明显较高，且这些研究多为回顾性的小样本研究，尚不能明确回答这一问题。

此外，目前的影像学检查和内镜检查不能够完全发现新辅助治疗后微小的肿瘤残留，因此对没有经过手术切除获得病理学评估的患者，我们很难百分百确定肿瘤已完全消退。新辅助治疗后手术仍是目前食管癌的最佳根治手段。但根治性放化疗依然有它的优势，它可以让患者免于手术的创伤，保留器官功能。因此，目前有很多学者在研究如何能更加精准地评估和预测食管癌新辅助治疗的疗效，以使得更多的患者能免于手术，保留正常的器官功能。

五、新辅助治疗后手术，还需要辅助治疗吗

在过去的很长一段时间里，专家认为，在接受过新辅助治疗的患者中，如果手术完全切除了肿瘤，并且没有肿瘤残留在体内的话，是不需要进行术后辅助治疗的。但那些手术切除的标本上有肿瘤细胞残存的患者，即使肿瘤被完全切除，仍有较高的手术后复发的概率。对这部分患者，已有研究表明，术后进行为期一年的免疫治疗，能够明显减少复发转移，延长无疾病进展生存时间。而对于那些新辅助放化疗后就达到病理完全缓解的患者，通常术后复发概率较小，是否还需要术后的辅助治疗，尚无相关的研究结论，需要综合患者的肿瘤分期等因素制订个体化方案。

因此，对于局部晚期食管癌患者，确诊后并不需要急于手术，可以在接受放疗、化疗、免疫治疗等新辅助治疗后再手术，以期达到最佳的治疗效果。