他山之石可以攻玉—中国医生眼中的德国医疗制度之公立私立医院的区别

采访整理/臻熙 编辑/天下

他山之石可以攻玉—中国医生眼中的德国医疗制度之公立私立医院的区别

采访整理/臻熙 编辑/天下

茅届齐

医学硕士。上海交通大学附属第一人民医院普外科血管外科专业组副主任医师、亚洲血管外科学会会员。

专家门诊时间：周一上午、周三上午

2016年，茅届齐医生去德国进修，和德国医生朝夕相处，切身体会到一些德国医疗制度的特色。本刊有幸采访到茅医生，请他和大家一起分享德国特色的医疗服务，亦希望先进的医疗制度对我国的医疗改革能有所借鉴。

《科学生活》：您在德国进修的这段时间，除了学习德国先进的医疗技术之外，还切身体会到了德国的医疗制度。那么，他们的医疗制度有什么特色，请您和我们的读者朋友们分享一下。

茅医生：德国政府每年的社会医疗保险投入占到整个国民生产总值（GDP）的20%以上。这在欧洲还不是最高的，在欧洲，医疗投入最多的是北欧，像挪威、瑞典这些国家，医疗投入大概占到GDP的30%；而像法国、意大利等国在医疗方面做得还不是很好。从整个欧洲的医疗制度来说，越往北越好，德国医疗投入是介于西欧和北欧之间的水平。

德国的医疗体系也分为公立和私立两个层面。公立医院的医疗覆盖面非常广，可以覆盖到每个人，但覆盖的厚度（福利）也是和投入相适应的。不可能说既覆盖到每一个人而覆盖的厚度又非常高，那有限的财力肯定是无法实现的，这是一个现实问题。德国医院也有公立、私立的差别，但是公立医院与私立医院的区别不是医疗质量的差距，不是说私立医院的医疗水平比公立医院高出多少，客观地说，两者的医疗质量相差无几。很多公立医院也有私立的部门，就是特需这一块，这方面和我们国家有些相似。

《科学生活》：既然在医疗治疗方面，公立医院和私立医院相差无几，面对如此之高的医疗费用，人们为何会选择私立医院？私立医院的优势具体体现在哪些方面呢？

茅医生：私立医院的优势主要体现在两个方面：一个是病房的环境会有所差别；另一个是患者等待的时间会明显缩短。而不是像人们想象那样：在私立医院就可以找到非常好的医生帮我开刀，而公立医院的医生都非常差。在美国，私立医院与公立医院的医生的可能会有较明显的差别，而在德国我看到的情况并不是这样的。

我所在的医院是德国柏林的洪堡医院，我之所以体会比较深是因为这个医院既有公立的部门，也有VIP部门。VIP部门在德国叫舒适病房，类似我们的特需病房。洪堡医院的舒适病房的规模是比较大的，舒适病房的床位也有200多张。公立部门和舒适病房的医生也是同样的医生，这一点和我们这边也很相似。同样的医生，既看舒适病房的患者也会看普通病房的患者。当然，在处理特需患者时可能会稍许上心一些，但上心的内容也未必就是医疗这一块。我觉得德国医生对普通病房的患者和舒适病房的患者在医疗服务水平上都是差不多的，而对舒适病房的患者更多的是考虑手术的紧凑性，因为舒适病房的患者都是自费的，所以，医生会尽量缩短一些等待时间，并可以保证主任医生或者接诊的医生每天都会去看望患者，关心患者的病情，并保证与患者有一定的沟通时间。所以舒适病房患者手术和检查的时间都会安排得更紧凑一些。

同时，医院的伙食稍有差异。在公立的部门里面，是医院的供餐；在舒适病房，有专门的自助餐厅，甚至患者有需要还可以点餐。

《科学生活》：德国医生是如何分等级的？我们知道，我们的医生分为住院医生、主治医生、副主任医师和主任医师，德国医生的分级是不是也和我们的大同小异？

茅医生：中德两国的医生等级还是有些相似的。在德国，医生分为四个等级，最低的一层是助理医生，这类医生是不能在外面单独执业的，也不能在外面独立主刀做手术。这一级上面是专科医生，有资格独立执业，可以在外面独立开诊所，在医院里面可以独立地收患者，可以独立地开刀，是真正的医生。再往上面一个层次是高级医生，相当于我们这边的副主任医生，比一般的医生的资历要深一点。最上面一个层次叫主任医生，但这个主任医生和我们这边的主任医生略有不同，我们一个科室里面可以有很多的主任医生，而在德国，每个科室只有一个主任医生，相当于我们的科主任。

所以，德国医生大多数人在退休的时候，要么是高级医生，要么是专科医生。我碰到过的一些年资非常高的、年纪比较大的医生，其实也就是个专科医生。就是说，在德国，这种层级的观念不是特别强，不是说医生们都要升上去，一定要做高级医生，而是医生们可以按照自己的兴趣爱好工作、生活。有的医生觉得看看病就蛮好，那么就安心看病，也没有必要一定要升到高级医生。

《科学生活》：大家普遍认为，在西方，医生是个高收入的职业，您和德国医生相处了那么长时间，可否和我们透露一下德国医生的收入？是不是真的像传说中的那么高？

茅医生：我的外籍导师告诉我，其实，他们德国医生的收入并不是很高。当然，医生的层级和收入也有一定的关系，我这个数字不一定非常准确。一般来说，助理医师的月薪在两千欧元出头，折合人民币在一万五左右；做到专科医生，年薪大概可以拿到4万欧元；再往上，做到高级医生，可以拿到6～10万欧元的年薪；到主任医师，每个科室也只有一个，年薪可以拿到12万欧元以上。当然，主任医生的考核是根据业绩，如科室给医院创造的价值等都与收入有关。所以，在一个科室里面，科主任更像一个boss（老板），但是他们不会把经济利益放在第一位。

很多高级医生，他们的医疗水平是能够达到主任医生的水平的，但是很多人不愿意做主任医生，因为他们不愿意花心思去做经营、管理方面的事情。总的来说，医生们收入的差距不是很大，表面可能有两倍左右的差距，这里面的税费也是很厉害的，它在很大程度上调节和平衡了医生的收入差别。比如说，一个一直带着我做手术的医生，年龄还比我小两三岁，大概三十七八岁的样子，他和我说，他的收入有一半都交税了。这样算来，就算你能拿个八九万，除去交税，真正到手也只有四万多了；而收入相对少的医生，他们交的税也少，所以，综合来看，医生们拿到手的收入差别就不是很大了。

在德国，不光是医生，所有行业都是这样，通过税收实现了大家总的收入差别的缩小。所以，社会的竞争没有那么激烈，大家压力就没有那么大，社会就会很稳定。人们的抱怨很少，“红眼病”也比较少，这一点很值得我们国家去借鉴。

《科学生活》：整个国家收入的差别不大除了减少了很多社会矛盾以外，对医患关系是不是也会起到缓和的作用？老百姓对本国的医生和医疗制度的认可度怎样？

茅医生：在德国，只要有一个固定的职业，大家收入的差别就比较小。这个社会矛盾小了以后，体现在医院里面就是医患矛盾也会少很多。

在德国，老百姓认为，普通人和医生的收入差别也不大。老百姓不会觉得“我那么穷，医院医生还拼命压榨我的钱”。再加上，德国医疗保险的覆盖又比较广，举个例子，老百姓住院，不管你患的是什么样的病，接受什么样的治疗，每人每天只需支付10欧元。这样，老百姓是相当有安全感的，不用担心生病治不起。当然，如此安心的住院医疗制度，也会出现有些患者喜欢住在医院里不愿走的现象。但是，他们的这种不愿意走更多的是患者内心的想法，医生如果让走他们还是会走的，患者可能会和医生说些道理，比如，“我这里还有点疼”等说辞，而不是无理取闹。

在德国，病床的床位也是很紧张的。德国医疗的广覆盖，一方面公立医院、私立医院在医疗质量上没有显著差别，但同时，公立医疗在病房床位提供的数量有限，所以会出现虽然住公立医院不贵，但是却无法入住的情况。在欧洲这些国家里，德国医疗的检查、住院的等待时间已经算是比较短的了。

在德国，看病采取的是预约制，不是说我今天看了病就马上可以住进医院。拿我们血管外科为例，门诊也是采取预约制。比如你7月份打算看病，一般来说可以预约到9月份来看。就是说虽然不能很快看到，但等待的时间也不会太离谱，所以，老百姓也都是可以接受。相对来说，提供的医疗资源也还是比较充足的。

《科学生活》：在中国，以上海为例，三甲医院总是人满为患，医生们为了能帮更多人看上病也非常辛苦，但“排队几小时，看病几分钟”的事实又让患者不买医生的账。在德国，他们是如何处理这样的问题的？对医生的考核标准会不会和看了多少患者、开了多少检查、做了多少手术、开了多少药直接挂钩？

茅医生：医院对医生的考核，绩效里面也包括了患者周转的效率，也因此避免了医生的消极怠工。但肯定不会把医生看多少患者、赚多少钱与医生的绩效考核直接挂钩。绝对不可能把医生创造多少经济效益和赚多少钱挂钩，因此也避免了过度医疗。所以在德国，医生都是该怎么治疗就怎么治疗，不会为了完成自己手术量的指标而把一些不需要手术的患者和可以暂时观察的患者都安排做手术。就是因为医生看多少患者和他的收入一丁点儿挂钩都没有，反而要考核医生的是，治疗同类的患者，花费得越少越受到鼓励。

可见，不同的医疗制度下产生的结果也大相径庭。当然，对医生的考核也不是一刀切，也是十分客观、灵活、人性化。因为即使是同类患者，采用相同的治疗手段，但治疗效果也未必相同，这里面也有个体差异。以我们科室为例，同是治疗动脉硬化闭塞症的患者，治疗方法和效果可能差距会很大。有些患者如果放两个支架，费用就会增加很多，但是医院会给出一个总体的框架，治疗一个患者的医疗费用的平均值越低，将来对医生的收入会越有利。就是说医院既会考虑省钱，也会考虑治理效果。如果有些患者情况比较特殊，比如有多处的动脉闭塞或者合并症非常多，由此造成的较高花费，那么也会给医生解释的机会，医生需要阐明原因，那么，医院在考核时会综合考虑这些因素给出一个合理的判断。

总而言之，不会出现医生看多少患者就赚多少钱现象。我个人认为，这一点对我们很有启发，很值得我们借鉴，当然也要结合我们国家的具体情况，比如要结合我国的人口、经济实力来综合考量。因为德国的经济实力允许他们国家对所有的老百姓提供范围广、厚度深的医疗服务。

《科学生活》：国内的私立医院一直是不温不火，主要源于其全自费的医疗让老百姓望而却步。而在国外，私立医院一直是公立医院一个有效的补充，德国是如何解决这个问题的，他们有什么秘诀？

茅医生：公立医院也有它的局限，当然，也有人会不满意预约时间那么久，不愿等待，或者对公立医院的环境不是很满意，那么也可以到私立医院或公立医院的私立机构去就诊。

先说说我们国家，在上海的三家医院，如果患者想到VIP病房去，首先，是全自费的，而且床位费也是很高的，床位费加上护理费一天可能就三四千人民币，这还是你在这一天里面什么都不做的情况下。而一些较好的纯私立的医院，收费还要高。这就给人一种望而生畏的感觉，老百姓会觉得，如果不用医保，去私立医院治疗，压力太大了。就是说患者一旦需要一些特殊的医疗服务就需要完全自费，老百姓真的是很难接受。所以，从公立医院到私立医院，这个台阶非常难跨。

而德国在这个方面就做得很好，像我所在的那个医院，舒适病房也是分层级的，最低的层级就是患者只是住舒适病房的房间，这样就可以享受主任医生或指定医生每天来看望，患者只需要对这一部分的服务支付费用，而药费、手术费还是可以通过医保来支付。这样就很灵活，而不是一下子把私立医院的门槛抬得很高，这样就会分流一部分患者到私立医院就诊，从而降低了公立医院的压力，相应的公立医院的医疗服务也会做得更好。而我们国家现在的在状况是私立医院环境很好但人却不多。在这方面我们也可以参考德国医院的做法，适当降低私立医院的门槛，为私立医院设立更多的层级，让更多的人有选择私立医院的机会，一举多得，何乐不为！