关于心理治疗的疑问

维悌

心理治疗已获长足进步

西方古人们一度认为，心理问题是“邪灵”作祟，需要使用钻孔术，即在颅骨上钻孔来释放这些“邪灵”。

中国古代则有所谓情志疗法。“情志”是七情五志的简称。中医用“七情”总称“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”七种情志。根据中国五行学说理论，情志活动又可概括为喜、怒、思、忧、恐，简称“五志”。情志疗法是中国古代中医心理治疗中最具特色的心理疗法，是指通过某种手段来激发、缓解或改变患者的某种特定情绪，从而治疗患者由此特定情绪所引起的生理疾病或心理疾病的种种方法的总称。

而在今日，心理保健领域已经获得了长足的进步。西医所称的心理治疗，是由心理师以及接受过心理治疗训练的精神科医师所进行的治疗。心理治疗以建立一种独特的人际关系来协助患者（或称当事人、案主、个案）处理心理问题、减轻主观痛苦经验、医治精神疾病及促进其心理健康、个人成长。心理治疗一般是基于心理治疗理论及相关实证研究（主要是咨商心理学、临床心理学和精神病学）而建立的治疗系统，以建立关系、对话、沟通、深度自我探索、行为改变等的技巧来达到治疗目标，例如，改善受助者的心理健康或减轻其精神疾病症状等。

相关研究显示，在过去的30年里，心理治疗的某些方法，如认知行为疗法、辩证行为疗法和家庭疗法均可有效地治疗焦虑症、抑郁症、创伤后应激障碍、进食紊乱等一系列疾患。

什么是认知行为疗法？

认知行为治疗是由美国心理学家贝克在20世纪60年代发展的一种以纠正认知取向为主的心理治疗方法。主要针对抑郁症、焦虑症等心理疾病和不合理认知导致的心理问题。它的主要着眼点放在患者不合理的认知问题上，通过改变患者对已、对人或对事的看法与态度来改变心理问题。

常见的认知歪曲有如下几方面表现。

（1）主观臆想。缺乏根据，主观武断推测。如某患者某件工作未做好，便推想所有的同事会因此看不起自己。

（2）一叶障目。置总体前后关系和背景不顾，只看细节或一时的表现而做出结论。如某学生一次考试中有一题答不出，事后一心只想着未答对的那道题，并感到这场考试全都失败了。

（3）乱贴标签。即片面的把自己或别人公式化。例如，将孩子学习不好归于自己，并进而认为自己是个“坏母亲”。

（4）非此即彼的绝对思想。认为不白即黑，不好即坏；不能容忍错误，要求十全十美。例如，某位患者有一次考试未达到预定目标，便认为自己是个失败者，一切都完了。

不同的心理障碍患者有不同内容的认知歪曲。例如，抑郁症患者大多对自己、对现实和将来都持消极态度，抱有偏见，认为自己是失败者，事事都觉得不如意，认为将来毫无希望。焦虑症患者则对现实中的威胁持有偏见，过分夸大对己不利事情的后果，面对问题只强调不利因素，忽视有利因素。

1985年，贝克提出了五种具体的认知治疗方法。

（1）识别自动性思维。由于这些思维已构成求助者思维习惯的一部分，多数求助者未能意识到在不良情绪反应以前会存在着这些思想。因此，在治疗过程中，咨询师首先要帮助求助者学会发掘和识别这些自动化的思维过程。更为具体的技术包括提问、指导求助者自我演示或模仿等。

（2）识别认知性错误。所谓认知性错误即指求助者在概念和抽象性上常犯的错误。典型的认知性错误有前面提到的几种，如任意的推断，过分概括化，“或全或无”的思维等等。这些错误相对于自动化思维更难于识别。因此，咨询师应听取并记录求助者诉说的自动性思想以及不同的情境和问题，然后要求求助者归纳出一般规律，找出其共性。

（3）真实性验证。将求助者的自动性思维和错误观念视为一种假设，然后鼓励求助者在严格设计的行为模式或情境中对这一假设进行验证。通过这种方法，让求助者认识到他原有的观念是不符合实际的，并能自觉加以改变。这是认知治疗的核心。

（4）去中心化。很多求助者总感到自己是别人注意的中心，自己的一言一行、一举一动都会受到他人的品评。为此，他常常感到自己是无力、脆弱的。如果某个求助者认为自己的行为举止稍有改变，就会引起周围每个人的注意和非难，那么，咨询师可以让他不像以前那样去与人交往，即在行为举止上稍有变化，然后要求他记录别人不良反应的次数，结果他发现很少有人注意他言行的变化。

（5）忧郁或焦虑水平的监控。多数抑郁和焦虑求助者往往认为他们的抑郁或焦虑情绪会一直不变地持续下去，而实际上，这些情绪常常有一个初始—高峰—消退的过程。如果求助者能够对这一过程有所认识，那么，他们就能比较容易地控制自身的情绪。所以，鼓励求助者对自己的忧郁或焦虑情绪加以自我监控，就可以使他们认识到这些情绪的波动特点，从而增强治疗信心。这也是认知治疗常用的方法。

患者并未真正接受正规疗法

几乎没有多少患者在接受诊察后真正获得了这些循证治疗，尤其是认知行为疗法。2009年，一项由一流的心理健康研究人员进行的荟萃分析发现，尽管认知行为疗法治疗常见疾病的有效性已经过大量试验证实，但美国和英国的精神病患者却很少接受这一疗法。此外，研究人员在调查了近2300名美国的心理医生后发现，在抑郁症和焦虑症的治疗中，有69%的患者仅在部分时间里使用认知行为疗法，或与其他疗法结合使用。

相反，许多患者接受了东拼西凑的“大杂烩式”治疗。这种方法并非基于最新的研究成果，反而更多地受到治疗师自身的偏见和培训的影响。

上述荟萃分析的作者之一，英国谢菲尔德大学心理学系主任格伦·沃勒指出：“许多患者本可以直截了当地解决自己的心理健康问题，却把大量时间浪费在几乎没可能奏效的疗法上。”

2005年的调查发现，虽然现有证据表明了暴露疗法（认知行为疗法中的一种形式）对创伤后应激障碍的有效性，但该调查所涉及的200名心理医生中只有17%对其患者使用了该疗法。2009年，美国哥伦比亚大学的一项研究显示，研究结果对心理保健服务提供者是否会学习和采用新的治疗方法影响甚微。他们更加重视的是，新的治疗方法能否整合到治疗之中。

这一问题并不局限于美国。两年前，沃勒博士对英国的一些认知行为疗法治疗师进行了研究，并考察了他们在治疗患有进食紊乱症的成年患者时使用了哪些特定的技术。沃勒博士发现，只有不到半数的治疗师的工作带有些循证认知行为疗法的影子。

“约30%的治疗师只是简单地给患者来一番励志，25%则引导患者进行正念之类的修习。”沃勒博士说，“在这种情况下，你怎么可能放心地将健康托付给他们？”

心理治疗不是艺术创作

在研究与实践之间，为何会存在这样的鸿沟？据美国宾夕法尼亚大学的心理学教授黛安娜·钱布利斯称，某些治疗师把治疗当成了艺术创作，一种以（或不以）其自身个性及其与患者之间的情感关联为基础进行的微妙的个体化过程。而其他人则认为这项工作是一项条理化的程序，它植根于科学，且其有效性在研究和临床试验中均得到了证实。

“视治疗为艺术这一观念的力量相当强大。”钱布利斯教授说，“许多心理学家都相信自己掌握的技能足以为客户量身打造治疗方案，且其效果甚至比任何科学家凭借数据所能提出的方案还要更胜一筹。”

研究表明，事实恰恰相反。加拿大卡尔加里大学的临床心理学家克里斯廷·冯·兰森和他的同事在2013年发表的一项研究中总结道，在进食障碍的治疗中，与接受规范化治疗的患者相比，当临床医生未采用循证治疗或将其与别的方法一起混合成折衷治疗法时，患者的情况就不那么乐观。

倾向于“艺术性”的治疗师们宣称，所谓的“程式化治疗”贬低了共同情感、沟通以及温情这些“治疗联盟”的价值。

“如果你希望患者采用有效的治疗方法，与他们建立起感情联系很可能令你事半功倍。”美国西北大学费恩柏格医学院的精神病学教授邦尼·斯普林表示。

其他的一些专家则认为，这是一个错误的选择。“诚然谁也不会以为跟客户交恶会是个好主意。”钱布利斯博士说，“争论的真正焦点在于：‘仅仅靠跟患者搞好关系就足以帮助他们了吗？”

美国罗格斯大学的心理学教授特里·威尔逊指出，此外，认知行为疗法等循证治疗还需要从业者拥有专业知识、临床判断和技能。“程式化治疗往往给人一种刻板印象，让人误以为这是一种单纯照章办事的因循僵化的过程。”他说，“但如果你能恰如其分地进行这项治疗，你会发现它完全不是这么一回事。”

“很多时候治疗师们只是被蒙在了鼓里。”钱布利斯博士说，“患者对他们说，‘谢谢你，我现在觉得好多了，再见，然后又跑去接受另一套不同的治疗。”

尽管存在着这些差距，专家们对未来仍然持着谨慎乐观的态度。威尔逊博士认为，心理保健行业的从业者，特别是年轻的临床医生，正慢慢地靠近循证治疗的阵营。他指出，当医学界更专注于科学而非生产所谓的“医疗艺术家”或“大师”时，在医生之中也会发生相应的偏移。

“在临床心理学领域内也亟需发生同样的转型。”威尔逊博士说，“我们需要更加致力于科学研究和实践。”