“三阶梯止痛”如何分级用药

陆基宗

疼痛，是晚期癌症最常见的症状。多数癌症患者的最大痛苦，并非是死亡的威胁，而是令人难熬的、焚心煮骨般的疼痛。怎样最大限度地减轻病人的痛苦，如何正确使用止痛药物，是很多癌症疼痛病人普遍关心的问题。

癌症疼痛直接影响病人的生存质量，甚至危及生命的本身（可能因疼痛而死）。“三阶梯止痛疗法”是指在对癌症的部位和性质作出明确诊断后，根据疼痛的原因和程度的不同选择相应的止痛药物。

多年来医疗实践说明：止痛药物是治疗癌症疼痛的主要手段。正确使用止痛药物（即正确的药物、正确的剂量、正确的给药方式和间隔）可使90%以上病人的疼痛得以缓解，有的能恢复生活自理。1993年，原卫生部推行世界卫生组织提出的“止痛药临床应用五项基本原则”：三阶梯止痛、按时、个体化给药、尽可能口服给药和其它注意的问题。这是对癌症患者“生命至上”和“人性化”的具体体现。

“三阶梯止痛疗法”的分级及其具体用药

癌痛治疗的“三阶梯疗法”，即轻度疼痛，选用解热镇痛类的止痛剂；中度疼痛，选用弱阿片类药物；重度疼痛，选用强阿片类药物。“三阶梯”的标准止痛药分别是阿司匹林、可待因及吗啡。

第一阶梯为解热镇痛药。代表药物为阿司匹林，替代药物有消炎痛、对乙酰氨基酚（扑热息痛）、布洛芬、双氯芬酸（扶他林）等。它们还可作为第二、三阶梯药物的辅助用药。而此类药物多有胃肠不良反应（如胃溃疡、胃出血等），且随着剂量的增加其毒性加重，故应几类药物“交替使用”，可明显减轻副作用。

第二阶梯药物为弱阿片类镇痛药。代表药物为可待因，替代药物有强痛定、羟考酮、曲马多、痛力克和右丙氧芬等，主要适用于第一阶梯用药后仍有疼痛者。从药理学分析，此类药可与解热镇痛药或联合使用、或交替使用，也可组成复方制剂（如氨芬待因、安度芬、丙氧胺酚等），以减少副作用和成瘾性。

第三阶梯用药为强效阿片类镇痛药。代表药物为吗啡及其缓释片美菲康、美施康定等，替代药物有氢吗啡酮、羟吗啡酮、左马喃、美沙酮、芬太尼贴剂和丁丙诺啡等。这类药物主要适用于重度疼痛者。

“三阶梯止痛疗法”是镇痛药临床应用中应遵循的重要原则，它符合科学、合理用药的基本要求。由于强调从非阿片类用起，逐渐升级，可供选择的药物多，可适用于各种癌症、各种疼痛的患者，不仅增加了用药的选择机会，又可“联合使用”、“交替使用”、“交叉使用”，最大限度地减少了对药物的“成瘾性”和副作用。

世界卫生组织提出的“止痛药临床应用四项基本原则”

1.按阶梯用药，即“三阶梯用药”原则。医师在对癌痛的性质和原因作出正确的评诂后选择相应的止痛剂，即轻度癌痛使用非阿片类镇痛药，如阿司匹林、对乙酰氨基酚（扑热息痛）、去痛片、布洛芬和消炎痛等；中度癌痛使用弱阿片类镇痛药，如可待因、强痛定、曲马多、痛力克和氨酚待因等；重度癌痛选用吗啡、美散痛、安侬痛和二氢埃托啡等强效阿片类药物，不主张用哌替啶（度冷丁）。

2.尽量选择“口服给药”的途径。因癌症病人的止痛是一个长期过程（可达几年），口服不但经济方便，不依赖他人，而且极少产生精神依赖性（成瘾性）。因为癌症病人所需求的是确切的镇痛效果，而不是“飘飘欲仙”的精神享受；而精神依赖是形成“成瘾性”的先决条件。还有，口服吗啡类不符合吸毒者的奢求和欲望，而且癌症“三阶梯止痛疗法”中的吗啡类药物只能口服，而不能静脉注射，这也使吸毒者无机可乘，从而确保社会安全。

3.按时给药。使用止痛药物，应按时（每4～6小时给药一次）、有规律地给予，以保持平衡的血药浓度，而不再如过去那样要等疼痛明显时，因怕“成瘾”而迟迟不给药。如此有规律的给药，病人极少产生“成瘾性”（实践经验表明，成瘾性<1%）。根据“时辰药理学”原理，“按时用药”能维持平稳有效的血药浓度，有利于持续有效地镇痛，且能减少药物的不良反应。

4.用药剂量“个体化”。个体化用药是指用药剂量和时间间隔应以使个体患者达到有效镇痛为标准来调整。癌症病人对疼痛的感受因人而异，即疼痛的感觉和止痛药剂量存在着明显的“个体差异”。故止痛药剂量应根据个体病人的需要，由小到大，直到病人的疼痛基本消失为止；而不应对用药量限制过严，即药量不受药典规定的“极量”的限制，否则，用药量不足，使病人再次遭受痛魔的残酷折磨，失去止痛效果。

通过上述有规律、按时和持续应用止痛药物，从而缓解癌症患者的疼痛，消除心理障碍，克服恶性循环。由于精神因素对疼痛影响明显，因而预防“疼痛的复发”比治疗“复发性疼痛”更为重要，效果也更好，同时，还能减少止痛剂的用量，努力实现世界卫生组织提出的“让癌症病人不痛，并提高其生活质量”的目标，同国际接轨。这也是我国人道主义和“以人为本”的具体体现。