基于引航员坠落风险的故障树分析探讨

李义斌 冯军委 丁启亮 李鑫

摘  要：随着我国经济的快速发展和船舶向大型化方向发展，引航员登离船过程中发生坠落的恶性事故率也越来越高。根据不完全统计，在近6年中，全球引航员在登离船过程中发生坠落事故多起，造成至少8名引航员死亡，受伤的引航员未统计在内。本文通过对引航员登离船过程中坠落风险源头的查找，建立基于故障树的引航员登离船坠落风险分析，提出针对被引船、引航员和引航艇或拖船的预防措施，为引航员登离船安全提供支撑。

关键词：引航员登离船;故障树;坠落风险;分析;顶事件;预防措施

0 引 言

船舶进港时，绝大多数港口是由引航艇或拖船将引航员送往港外的引航员登离船水域，引航员通过攀爬包括引航梯在内的引航员登离船装置至被引船上，将船舶引领进港靠泊或锚泊等。出港则反之。引航员登离船装置是引航员登离船的主要通道，分引航梯、舷梯、组合梯（舷梯和引航梯的结合，见图1）等三种，攀爬引航梯（也有称引水梯、引航软梯等）是引航员工作中非常重要的一部分[1]。全球的引航员在登离船的过程中，因为引航梯断裂或引航员失手滑脚发生过不少摔倒、坠落事故，其中的坠落事故是最严重的，轻则造成引航员受伤、残疾，重则失踪、死亡，主要原因是被引船、引航员和接送引航员的引航艇或拖船对引航员登离船的安全不够重视、对相关的国际公约没有全部掌握、对引航员登离船装置保养不够、对引航员登离船装置存在缺陷没有及时纠正、对引航员的保护不够等所致。因此，对引航员登离船过程进行坠落风险分析研究，提出相应的预防措施具有一定的意义。故障树分析法（Fault Tree Analysis，简称FTA）是一种重要的推理分析方法，通过对可能造成引航员登离船过程中坠落风险的各种因素（被引船、引航员、引航艇或拖轮的硬件、软件、人为、环境、管理因素等）进行查找和分析，画出逻辑框图（故障树），从而确定引航员登离船过程中坠落风险原因，以便采取相应的预防和保护措施。

1 引航员登离船过程中坠落风险故障树的建立

故障树编制是FTA最关键的环节，通过对引航员登离船过程中坠落风险的识别，坠落事故的资料收集、整理和分析，认为造成引航员登离船过程中坠落風险主要与被引船、引航员、引航艇或拖船有关，将此列为第一层。然后被引船、引航员、引航艇或拖船又与硬件、软件、人为、环境、管理因素等有关，列为第二层、第三层、第四层……本文以引航员登离船过程中坠落事故为顶事件，将顶事件和其他原因事件通过逻辑关系建立符合实际的故障树，如图2所示。

注：图2中T是引航员登离船过程中坠落事故

B1是被引船因素

C1是引航梯不规范

D1是采购的引航梯不合规

D2是船员自己绑扎引航梯

E1是使用的材料不规范

C2是引航员登离船装置有缺陷

D3是引航梯边索强度不够

E2是边索磨损严重

E3是边索霉变、老化

D4是引航梯使用时间太久

D5是引航梯不维护保养

E4是引航梯存放位置不恰当

D6是引航梯踏板存在隐患

E5是踏板严重倾斜

E6是踏板有油污和结冰

E7是踏板下的楔子没有扎牢边索

E8是踏板受损或已经损坏

D7是舷梯的钢丝绳未定期更换

C3是引航员登离船时的船舶操纵因素

D8是未给引航艇或拖船做下风

D9是船速太快

C4是引航员登离船时的船员因素

D10是未与驾驶室保持联系

D11是引航梯安装后没有试踩踏

C5是引航梯安装不规范

D12是引航梯离水面高度不合适

D13是引航梯靠近船舶排水孔

D14是干舷超过9 m未使用组合梯

D15是未配带有自亮灯浮和救生索的救生圈

D16是照明不足

D17是登离船出入口处存在油污或湿滑

D18是登离船出入口处没有安装扶手立柱

B2是引航员因素

C6是引航员未掌握登离船装置的公约要求

D19是引航员冒险使用不规范的登离船装置

C7是引航员未掌握登离船技巧

D20是引航员未掌握登离船时机

C8是引航员未保持健康的身体

D21是引航员未保持四肢的灵活谐调性

E9是引航员服用影响登离船的药物

C9是引航员个人防护

D22是引航员未穿救生衣

D23是引航员未戴劳防手套

D24是引航员未穿规定的工作鞋

C10是引航员未穿合身的衣服和携带的工作包

D25是引航员未轻装上阵

B3是引航艇或拖船因素

C11是引航艇或拖船的操纵行为

D26是引航艇或拖船挤压引航梯

D27是引航艇或拖船拉扯引航梯

C12是引航艇或拖船设计要求

D28是甲板走道上有障碍物或台阶

D29是甲板走道上没有铺设防滑垫

D30是甲板走道上没有足够的照明

D31是甲板走道上没有扶手

D32是引航艇或拖船没有配备救生圈

D33是引航艇或拖船没有配备应急物品和设备

C13是引航艇或拖船船员因素

D34是船员未协助检查引航员登离船装置

E10是遇到不规范的引航梯未报告引航员

D35是船员未帮助引航员登离船

E10是船员未按住引航梯

2 引航员登离船过程中的预防和保护措施

图2的故障树较为全面地查找了引起引航员登离船过程中坠落的可能原因，共包含46个基本事件，其中涉及被引船26个、引航员8个、引航艇或拖船12个。因此，可以认为预防引航员登离船过程中坠落事故的发生主要是被引船，提供合格的引航员登离船装置;引航员也有责任，除了穿戴劳防用品外，还需要掌握国际公约对引航员登离船装置的要求，对不符合国际公约要求的引航员登离船装置要果断说“不”;引航艇或拖船不仅仅作为交通工具，还有协助检查引航员登离船装置和帮助引航员登离船的职责。

2.1  被引船预防和保护措施。首先是被引船应采购有相应证书的引航梯，不允许自己制作引航梯。其次是正确安装引航员登离船装置。国际海事组织和国际引航协会对登离船装置的安装有详尽要求，这些要求都是血的教训换来的。如：登离船装置安装在船中附近，舷侧门向外开启。引航梯离水面高度要根据引航员的要求，若太高，引航员攀爬不上去;若太低，引航梯在水中拖曳，可能被引航艇挤压或拉扯，致引航员坠落。再次是定期保养和检查登离船装置，及时发现登离船装置中潜在的隐患，便于采取补救措施。然后是当引航艇或拖船接送引航员前，控制船速，为其提供良好的下风。最后是引航梯安装完毕后，必须试踩踏，确认是否牢固。引航员登离船时，在现场的船舶驾驶员与驾驶室保持通信联系，报告引航员动态[2]。

2.2 引航员的预防措施。第一是引航员应增强安全意识，不能抱有侥幸和图方便的心理，如登离船时，必须穿合身的衣服、救生衣和工作鞋，戴勞防手套等。第二是不能急躁，登离船前先检查登离船装置是否存在缺陷，及时指出缺陷并责令其立即纠正，决不冒险登离船。第三是引航员上岗前进行必要的培训，掌握攀爬技巧和时机。第四是登离船时要手抓牢脚蹬实。大风浪或冰冻期天气，请被引船吊送引航工作包，方便引航员灵活、安全地登离船。

2.3 引航艇或拖船的预防和保护措施。第一是引航艇或拖船要在硬件设施上满足引航员安全登离船的要求，如清除甲板走道上的障碍物、铺设防滑垫、减少台阶的存在，有扶手栏杆和充足的照明等。第二是引航艇或拖船傍靠被引船时，不能挤压引航梯，容易拉断引航梯边索或致踏板损坏;更不能拉扯引航梯，特别是引航员在攀爬引航梯时。第三是协助引航员对引航梯的质量进行目测检查，如引航梯踏板是否水平、离水面的高度是否合适、下端是否存在各种绳圈等，特别是引航员离船时。第四是引航艇或拖船船员蹬一蹬引航梯，发现引航梯上端是否牢牢系固、引航梯边索是否存在问题等。第五是在引航员登离船时，扶住引航梯，避免引航梯晃荡，见图3。在引航员离船时，提醒引航员脚下的引航梯踏板数量，避免引航员踩空;在引航员到达引航艇或拖船甲板时，扶引航员一把，避免引航员摔倒等[3]。

图3 船员扶住引航梯，避免引航梯晃荡

3 结 语

引航员人身安全最大风险就是引航员登离船过程，引航员生命安全最大威胁就是从登离船装置坠落。被引船正确配备符合规范的登离船装置并正确安装，定期维护保养引航梯，正确操纵船舶等。引航员除了正确穿戴专用劳防用品外，具备专业知识判断引航梯是否符合规范要求，对有缺陷的引航梯实时指出并要求船方纠正。引航艇或拖船接送引航员时做好引航员保护工作，及时搀一把、扶一把等，可以确保引航员的登离船安全。本文简单建立了引航员登离船过程中坠落事故的故障树，确立了顶事件，但是对底事件的确定及其分类还不够细，没有根据引航员登离船时发生的事故分析建立引航员登离船过程中坠落风险的分析模型，通过求解故障树最小割集的定性分析未完成，下一步将继续进行此项工作的研究，以提高引航员登离船时的安全性。

参考文献

[1] 陆悦铭.IMO和IMPA关于新的引航员登离船装置要求已经生效[J].航海，2013（02）.51-54.

[2] 金磊.船舶引航员登离船的风险及其保护[J].航海，2020（03）.45-47.

[3] 刘志军，陆悦铭.引航员登离船时存在的风险及对策[J].中国海事，2016（05）.40-42.

作者简介：

李义斌，高级引航员，（E-mail）pilot_yi@sina.com