精神科开放式管理病房护理人员职业心理健康之建议

杨惠芳 何燕

目前，国内精神病专科医院大多设立两种类型的病房管理模式，即封闭式管理病房和开放式管理病房。封闭式管理病房主要以收治精神分裂症、情感性精神障碍、脑器质性精神障碍及症状较重有自杀言行的抑郁症病人。

开放式管理病房以收治神经症、包括焦虑症、强迫症、睡眠障碍、疑病症、恐怖症、躯体形式障碍以及症状较轻的抑郁症患者。以焦虑症以及躯体形式障碍及抑郁症为主，在临床中诊疗中，患者的症状往往以焦虑与抑郁情绪共存，各有侧重。病人都有其疾病的不良个性基础，个性敏感，多疑，纠结，或者要强，过分追求完美，对人对己要求都很高。面对压力，易产生过高的负面情绪，且不能自我宣泄，自我调节。焦虑症及躯体形式障碍病人往往自觉症状非常重，可涉及躯体各系统各组织，症状非常丰富。因此，患者往往伴有情绪焦虑和恐惧感。其求医愿望强烈，四处求医检查予以求证，但往往检查结果不能解释支持其症状，导致家人甚至有的医生不能理解不够重视，难以获得他人的理解和支持。患者往往为此而痛苦不堪。此类患者自知力完整，在法律上具有完全民事行为能力，所以会选择开放式管理病房治疗。开放式管理病房病人管理模式同其他综合医院管理模式相同。但此类病人由于个性原因，在遇到突发事件，或者疾病症状所致，让患者觉得太痛苦，不能承受时，有可能会主动采取某些行为结束生命以获得解脱。而症状较轻的抑郁症患者因为本人或者家属不愿意住封闭式病房，而医生考虑其抑郁症状较轻，接触或询问病史无自杀言行，多仅仅为兴趣缺乏，情绪低落，也会在告知患方住院风险的情况下接受此类病人在开放式病房治疗。

但此类病人或家属由于想住开放式病房或者由于其他原因而在入院最初隐瞒了病情，也因为病情容易出現变化，也易因微小事件产生严重的抑郁情绪，故在治疗过程中有可能会出现极端行为，如自杀等。

开放式管理病房的病人出现自杀自伤等意外时有发生，应引起医院医疗管理部门及临床科室的高度重视。且由于当前国内医疗环境恶劣，新闻媒体不能做出正确的报道。一旦所谓的医疗事故发生后家属不能理性对待，常不采取正当的合理合法的手段进行维权，而是采取恶性医闹的方式以达到要求。当下各医院对于医疗安全都高度重视，并强调当事人个人及科室责任。临床科室高度重视，医疗安全成为重中之重，强调临床一线护理人员的工作责任及处罚。因此临床护理人员工作时精神会处于高度紧张状态，害怕出事。护理人员的职业风险日益严峻。护理人员中尤其是低年资护理人员在此期间更易产生对职业的担心，紧张，害怕等焦虑抑郁情绪，产生职业心理危机。出现不敢单独上班或者要求调离护理岗位，个别甚至申请离职的现象。

根据2014年以来我院所发生的实例分析，其开放式管理病房相继出现四起住院病人自杀事件，三例病人死亡，一例病人因发现及时自杀未遂后转入封闭式病房继续治疗。经分析，四例患者均有陪护，一人夜间无陪护。三例事件发生的自杀时间均在夜间。一例在午饭时间。从而造成多起医疗纠纷，甚至恶性扩大化性质的群体性医闹。这四例病人中有二例为抑郁症患者，一例为有精神病性症状的抑郁症患者，一例为焦虑症患者。三例抑郁症患者在入院时或住院期间发生病情变化后医生建议转入封闭式病房治疗以保障患者安全，但家属及患者强烈要求住开放式病房，并认同如发生自杀等意外责任由患方自行负责。

我院病房整体布局为三个独立小院，两层，同楼两院以长度约30米走廊相连。病房内设置有电话及床旁呼叫器等。病区编制床位80张。定岗护理人员16名，一名轮转人员，病区床护比为1：0.2，护理人员每次查房时间约30分钟。夜班护理工作人员1-2名。护理人员工作期间均深感工作压力巨大，甚至出现了在一例死亡讨论会议时全部护理人员流泪的场面。

现笔者根据发生的事件，对开放式管理病房护理人员职业心理健康做出以下综合建议。

（1）开放式管理病房布局要合理，病区应紧凑，以利于病情观察及治疗。最好采取独立小院，夜间外出通道应置于离护士站近的位置以利于护理人员观察及及时采取行为干预。

（2）合理配置护理人员，加强护理人员人才梯队建设。合理安排工作班次，尤其是夜间护理人员应充足。1987年卫生部颁布护理人员的编制为病床与护士之比为1：0.4。然而，近年来有研究认为，平均床护比为1：0.5～1：0.6较为适宜。医院领导及临床科室主任应高度重视护理工作，合理配置护理人员，不要因为成本核算影响个人绩效收入而压缩护理人员数量。护理人员要有高度的职业慎独精神，掌握病情，重视夜间查房。

（3）医生必须严格掌握疾病收治范围，不可超范围收治，做好医患沟通，沟通应详实告知住院期间的风险及可能发生的意外。并强调如有病情变化需要转入封闭式病房应要求患方配合以保证病人安全。向家属强调陪护的原因及重要性，要求家属必须留陪护并要求家属正面积极鼓励患者，向医护人员如实提供患者与疾病相关的有效信息;一切告知强调内容均需记录并需患方家属签字认同。

（4）做好入院宣教，入院宣教非常重要，护理人员应详细说明各项医院规章制度，入院告知内容应以书面的形式记录，详细说明各项告知内容，并完善患方签字手续，明确患方责任。强调如病人在住院期间因患方自身原因而出现的身体上的损害应由患方自行负责。

（5）提高专科护理水平，学会与病人的有效沟通，注重提取患者有关疾病有效的信息，告知医生，积极应对。尤其是低年资护理人员，学校课本有关精神科的知识非常少，医院在新进精神科护理人员时应做好岗前培训，加强职业素质教育。临床科室加强护理人员业务学习，加强护理人员梯队建设，做好“传帮带”。

（6）掌握病人病情，做到有的放矢，重点防范，不要草木皆兵。科室护理人员可建立三级护理查房制度，由责任护士，护理组长，护士长对科室病人进行掌控，及时发现病情严重的病人，并积极制度有效措施进行干预。

（7）制定各类应急预案及急救流程，临床科室应加强护理人员应急预案及急救流程的操纵演练。使护理人员遇事能采取积极正确的应对手段。

（8）护理人员要有良好的职业道德，工作认真负责，要良好的职业慎独精神，严格遵照各项护理规章制度。

（9）意外发生后医院应主动积极与家属进行良性的有效沟通。采取开放的解决问题的务实态度，不隐瞒，不欺骗家属，积极进行善后工作。

（10）保护好当事护理人员的人身安全等，如发生医疗纠纷，不可让当事护理人员与患方正面冲突，不要让护理人员站在纠纷的风口浪尖上。院方应听取当事人的情况说明，不可武断定性，盲目惩罚当事人。如查实当事人工作中未违反护理规程，则不予处罚。并在言行上对其工作予以肯定。

（11）科主任，护士长应多关心包容护理人员，尤其是低年资护理人员，帮助他们成长，认同他们的工作。要让他们真正体会到护理是一个团队，而不是他一个人在单打独斗。

（12）医院可定期或针对性对开放式病房的护理人员进行职业心理健康教育讲座。解决工作中产生的各种心理问题，避免产生职业心理危机。有意识地培养健康的成熟的职业心理素质。

[责任编辑：薛俊歌]