国家临床执业医师资格分阶段考试实证研究初探

蔡卫华　柏平　凡进　黄华兴

【摘 要】医师资格考试是世界各国普遍采用的行业准入形式。但实习医生并无行医资格，不受法律保护，在医患关系紧张的大环境中更加容易引发医患矛盾。因此一些医学高等院校开展临床医师资格分阶段考试实证研究。通过实证研究发现，分阶段执业医师考试模式能够促进医学生理论知识的巩固，促进医学生临床技能的提高，促进医学生临床诊疗的规范，从而推动优秀医学生获得实习医师执照，进而合法从事医学诊疗行为，减少医患矛盾的产生。

【关键词】临床医学；执业医师资格考试；分阶段考试；实证研究

1 临床医师资格考试分阶段考试的背景

临床执业医师资格考试的性质是行业准入考试，是评价申请医师资格者是否具备从事医师工作所必须的专业知识与技能的考试。执业医师资格考试是检验应试者是否具备从事医疗行业所必须的资格、是否达到从事医疗岗位工作的最基本要求。它要求应试者通过考试后，能直接胜任医疗岗位的大多数工作，并具有医疗特有的基本经验。从1999 年开展临床执业医师资格考试至2014 年底，全国共有978 万人次参加考试，通过考试获得医师资格314 万人次，通过率约32.11%[1]。执业医师资格考试通过率是衡量医科大学本科教学质量的重要指标[2]。

《执业医师法》施行多年，使得中国的医疗卫生行为有法可依、执法有据。但是随着媒体的推波助澜，医患关系越来越紧张，医患矛盾频出。2009年中央电视台经济频道“经济半小时”栏目播出《公益医院非法行医，北大医学教授惨死北大医院》，节目认为许多无执业医师资格证书的医学生在医院“非法行医”。该片一经播出，立即引起广泛关注。

在当今恶劣的医患关系背景下，国家对临床医学教育没有制定相应的保护政策，《执业医师法》对实习医师的地位没有明确的定位，使实习医师不能合法地从事医疗活动[3]。临床带教教师为避免不必要的麻烦，大幅减少医学生的临床诊疗行为，尤其是有创操作。医学生第四学年在附属医院见习，主要系统学习内科、外科、 妇产科、儿科等理论知识和临床案例，但是动手操作机会较少，尤其在一些临床技能训练中心缺如的医院。进入医院实习后，临床带教老师发现实习生临床技能操作不熟练，水平低，也就不敢放手让实习生进行一些有创操作，也就会疏于管理，放任实习生的逃班逃课。同时毕业实习也与考研复习、应聘工作等重叠，实习医师不能全身心地投入臨床刻苦学习诊疗。

医师资格考试是世界各国普遍采用的行业准入形式，也是《执业医师法》和医师管理制度的核心内容[1]。美国USMLE分为三个阶段[4]，第一阶段是基础医学综合性水平考试；第二阶段是临床医学综合性水平考试，重点是健康促进和疾病防治；第三阶段是临床能力的综合性水平考试，主要是临床情况的综合处理水平。美国医学生在校第二年末可参加第一阶段考试；在校第四年末可参加第二阶段考试；医学毕业生在认可医院中完成一年的住院医师培训后可参加第三阶段考试。美国医师考试是本科医学教育的组成部分，执业医师考试制度与本科医学教育交叉、融合，是本科医学教育的组成部分，伴随医学生的学业过程[5]。

我国的执业医师考试与本科医学教育没有密切联系，本科生在校期间没有国家统一考试，毕业考试也只是学校范围内的考试，学生淘汰率很低。具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年即可申请报考执业医师资格考试。医师资格考试分实践技能考试和医学综合笔试两部分[6]。考试成绩合格后，考生将取得执业医师资格或者执业助理医师资格，进而可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请医师执业注册。

为更切合医学教育的宗旨与目的，更符合医学人才培养的规律，也和国际高等教育日益重视市场、社会需求，大力培养应用性人才的改革趋势相吻合[5]，2015年中国医科大学等14所医学院校在国家卫生计划生育委员会领导下发起临床医师资格分阶段考试实证研究。2016年南京医科大学等共33家医学院校加入到实证研究中，为见习医师进入临床实习前应该掌握哪些临床技能、应该达到什么水平才能颁发实习医师资格证书进行研究论证。

2 临床医师资格考试分阶段考试的流程

临床执业医师资格实行两阶段考试模式，包括临床执业医师资格第一阶段考试（简称第一阶段考试）和临床执业医师资格第二阶段考试（简称第二阶段考试）。第一阶段考试安排在医学生完成临床见习时进行。成绩合格者，获得实习医师执照，同时可参加第二阶段考试。第二阶段考试安排在大学毕业后住院医师培训满一年或医疗机构试用满一年时进行。成绩合格者，方可获得临床执业医师资格。

第一阶段考试主要测试医学生是否具备执业所必须的医学基础理论、基本知识和临床基本技能，是否能够在上级医师指导下，对重要的医学知识能够理解并应用到临床实践中。分为医学基本知识考试（计算机考试方式）和临床基本技能考试（OSCE考试方式）。

临床基本技能考试主要考查病史采集、体格检查和基本操作技能。病史采集2站，口试形式，20分/站；体格检查2站，操作形式，15分/站；基本操作技能2站，操作形式，15分/站；均在10分钟内完成，满分100分。同时对沟通交流能力与人文关怀进行评价。

基本操作项目包括：手术刷手法；手术区消毒、铺巾（腹部）；穿、脱手术衣；戴无菌手套；手术基本操作：缝合、结扎；换药与拆线；静脉穿刺采血；心肺复苏；简易呼吸器的应用。

3 我校参与临床医师资格考试分阶段考试实证研究的部分结果分析

2016年上半年我校首次组织了240名五年制及七年制（本科阶段）临床医学专业学生参加了临床医师资格考试一阶段考试，4人缺考，实际参加考试236人。其中基本操作第五站为心肺复苏，平均成绩为11.66±2.27分，9分以下者19人，不及格率8.05%；第六站为外科基本操作，平均成绩为11.58±2.22分，9分以下者17人，不及格率7.20%。

南京医科大学为完成临床执业医师资格分阶段考试实证研究，做出了三方面的努力：

（1）PBL教学模式是一阶段考试取得好成绩的前提，是衔接本科教学与执业医师考试的重要模式[2]。学校改革课程体系，增设基础医学阶段“双向整合案例（PBL）”和临床医学阶段“临床整合案例（CBL）”课程，培训PBL导师上百人，编写PBL案例56个，强化了基础医学、公共卫生、临床医学等学科的融合，突出了学生批判性思维、自主学习能力、团队协作能力及创新实践精神。

（2）培训老师和考官是一阶段考试取得好成绩的保证，学校前期派出内、外、妇、儿等科室副主任以上医师参加国家医学考试中心组织的考官培训，培训合格再返校培训年轻考官，首批培养了36人的优秀考官队伍；同时组织附属醫院增加临床技能训练课程，定期安排临床教师指导见习医生的临床基本操作，取得了良好的效果。

（3）实训基地建设是一阶段考试取得好成绩的基础，学校建成医学模拟教育中心，中心建筑面积12500㎡，覆盖（下转第141页）（上接第96页）内、外、妇、儿、急诊、护理等学科临床能力培训，建成了自主学习平台，搞好中心硬件软件建设，提高利用率[7]，使学生早接触、早熟悉国家执业医师资格考试的内容和模式，真正考试就能驾轻就熟，考出好成绩。

4 结语

分阶段执业医师考试模式首先能够推动医学生在本科理论教学结束时及时复习总结理论知识。其次，对于动手能力的考试更加标准化、考核内容更全面，将进一步规范和强化院校乃至规培基地对临床技能的培养。第三，有助于解决医学教育培养中与执业医师法冲突的部分问题，为颁发实习医师执照提供了依据。第四，也呼应了医学教育学制的改革，全面推进八年制临床医学专业和研究生专业硕士培养纳入“5+3”的人才培养体系，本科五年、“5+3”的培养学制正好与两阶段考试的时间无缝对接，科学学位和专业学位也由此获得顺理成章的区分。第五，进一步理顺住院医师规范化培训与医学教育之间的关系，医学教育、临床培训和资格考试之间的衔接将更为合理顺畅，再与未来专科培训衔接上，我国医学人才的培养模式也将逐步趋于完善。

【参考文献】

[1]王江红，李建国，王县成，冯攀，崔冰峰，王娇艳，张东奇.国家医师资格考试16年发展与展望[J].医学教育管理，2015，01：84-89.

[2]黎志东，吴兴安，鲍向红，王平忠，王媛，徐志凯.执业医师资格考试与本科教学衔接模式探讨[J].基础医学教育，2013，05：547-548.

[3]李秀敏.执业医师考试与医学生临床技能考核改革[J].中国大学教学，2004，08：33-34.

[4]汪勤俭，贺加.中美医师资格考试的比较及启示[J].医学与哲学，2005，01：57-58.

[5]石云霞.中外医学教育与医师考试制度衔接的模式及启示[J].西北医学教育，2010，05：860-862+872.

[6]杨光华，陆皓明，俞淑华.医师资格实践技能考试引发的思考[J].中国医院管理，2005，05：29-31.

[7]林鸿程，陈俊虎，梁馨云，吴进军.临床执业医师资格考试专业成绩与在校成绩相关分析[J].重庆医学，2013，17：2044-2046.

[责任编辑：朱丽娜]