试论妇产科临床中急症子宫切除术的应用

时间：2024-05-20

束萍凤

（大丰市人民医院，江苏大丰224100）

在现代妇产科学中急症子宫切除术的地位十分重要，是治疗产科急重症出血的有效措施之一。子宫切除术虽然能够控制产科出血，但由于子宫不只是孕育胎儿的器官，更是内分泌系统重要的组成器官，实施子宫切除术后会使处于生育期患者的生存质量显著降低，严重者甚至会引起术后患者的性功能障碍。因此，深入分析子宫切除术的影响因素，准确把握子宫切除的手术指征，在正确的时机以合适的方式予以实施具有重要的意义。

1 妇产科临床急症子宫切除术应用的范围

在临床上，应用急症子宫切除术的范围不仅局限于产程中的大出血，在其它条件下，如人流术中亦有可能发生子宫卒中伴宫缩不良而致大出血；或者当妊娠合并有卵巢肿瘤时，往往也需行急症子宫切除术。下面就对需实施子宫切除术的范围及影响因素展开探讨：

1.1 胎盘因素

在急症子宫切除术实例中可以发现，胎盘因素常常是实施该手术的主要原因之一。胎盘因素包括前置胎盘、胎盘植入及胎盘早剥，这几种胎盘因素均可能引起难于控制的产后出血现象，是日前产科急症子宫切除的主要手术指征。由于子宫下段及颈口部平滑肌收缩力较差，当胎盘剥离时，若不能及时堵上静脉窦就会引发出血不止，这是前置胎盘出血的主因。胎盘植入而致的大出血通常是因胎盘剥离而致动静脉损伤造成的。人工流产、中期引产等则是诱发前置胎盘和胎盘植入的重要原因。而反复人流或引产也可致子宫内膜因受损而发生炎症，受精卵会寻找更适宜的部位着床，这增加了受精卵在子宫下端、子宫颈口异位着床的机会，从而导致前置胎盘；同时，子宫内膜炎症会导致蜕膜变薄，与绒毛膜间的结构也会发生异常，绒毛膜可长入平滑肌中，引发胎盘植入现象。胎盘早剥的后果更加严重，其造成胎儿宫内窘迫，对胎儿的安全构成致命威胁。严重的胎盘早剥常常会伴有内出血，出血血液淤积于子宫壁与胎盘之间，会逐渐深入肌层甚至浆膜层中，进而导致宫缩乏力，形成子宫卒中，这种情况下就需及时行急症子宫切除术了。

1.2 宫缩乏力因素

宫缩乏力是行急症子宫切除术的第二影响因素。产后宫缩乏力会使得胎盘剥落后宫壁血窦关闭不良而引起出血。一般情况下宫缩乏力引发的出血用物理或药物方法是可以止住的，但由于子宫平滑肌对物理刺激及化学刺激的敏感度不同，在少数情形下需采取子宫切除术才能实现尽快止血。

1.3 子宫破裂及其他因素

子宫破裂情形多见于剖宫产中，特别是剖宫经产妇，因操作不当或子宫内压升高所致的旧有瘢痕裂开是导致子宫破裂出血的主要原因。子宫破裂也可见于缩宫素的使用不当，造成宫缩过强而致子宫破裂，并继发羊水栓塞。还有一些较少见的原因如羊水栓塞和DIC,其机制均与凝血功能有关。

2 妇产科临床急症子宫切除术指征的严格掌握

子宫是孕育胎儿的场所，也是雌激素的靶器官，而且还可能具有防止心血管病患的某种激素或其他内分泌功能。子宫的存在和周期性行经在妇女生理和心理上有特定的作用。因此，对于行孕产妇子宫切除术要异常慎重。虽然子宫切除是去除病因控制出血和感染的最为有效的方法，但必须严格掌握子宫切除指征。只有当采取必要抢救措施均无效果，孕产妇生命受到严重威胁时方可考虑做子宫切除术。产后或术中大出血时患者通常处于危重状态，行此手术具有一定的难度与危险，且孕期盆腔充血、水肿，血管较为丰富，若止血不审慎，反易导致新的出血问题。

3 妇产科临床急症子宫切除术手术时机及方式的选择

一旦患者产后或术中出血多，经予宫缩剂、按摩子宫、热盐水敷、缝扎止血、宫腔填塞纱布，乃至子宫动脉结扎、髂内动脉结扎等措施后，仍出血不止患者休克，就应果断地切除子宫。实践经验表明，次全子宫切除术操作相对简单，止血也更快速，因此在临床上应尽量选择次全子宫切除术，以力争缩短手术的时间，而且尽量保留部分子宫下段及子宫颈，这对于患者身心健康能起一定的安慰作用。但对DIC、羊水栓塞或是原剖宫产切口感染裂开无法缝补的患者，则需选择子宫切除术。DIC患者需采取子宫全切术，由于切断了子宫动脉及下行支，故止血效果更佳，残端出血发生率较低，可减少再次开腹的风险。妊娠期子宫肌壁间血管增粗,组织水肿肥厚充血，行子宫全切时应下推膀胱达前穹隆，打开阔韧带后叶，认清子宫动脉和输尿管的解剖关系，避免损伤膀胱和输尿管。对于并发DIC患者，阴道断端宜连续锁边缝合，使之开放以利渗血流出，腹腔内留置引流管及腹壁皮下胶片引流；如腹腔内出血继续，而腹腔引流管不通畅时，应尽可能在凝血功能基本纠正后（除非病情不允许），再次开腹，清除腹腔内积血块及止血，否则，出血很难止住。如术后出现阴道残端出血，可经阴道缝扎出血点，及碘仿或云南白药纱条填塞压迫止血，必要时也可再次开腹止血。

4 行妇产科临床急症子宫切除术应注意的事项

在手术过程中，盆腔处于充血状态,需注意止血；手术时应充分暴露输尿管，防止损伤；在附件的处理上，医生应与患者及其家属沟通，并留下相应的书面材料,避免引起不必要的医疗纠纷。具体则应主要关注以下几个注意事项：①抉择要果断，当发现胎盘早剥，有子宫卒中；前置胎盘附着处出血不止；胎盘植入；晚期产后出血保守治疗无效等，均是子宫切除的指征，应当机立断，稍有犹豫，就会失去抢救时机。②双胎剖宫产时发现子宫收缩乏力者，应及时使用强有力的宫缩剂（如卡前列素氨丁三醇）或可根据情况行子宫切除术避免过多的失血。③妊娠子宫体积大使盆腔脏器移位，输尿管接近膨大的宫颈，在游离膀胱时要将输尿管向侧方推移，以防在处理宫旁血管时误伤。一旦发现膀胱和输尿管损伤，必须立即修补或移植输尿管入膀胱，以免发生泌尿生殖道瘘。

5 避免行妇产科临床急症子宫切除术的预防措施

通常实践病例分析可以发现，只要医疗单位采取有效预防措施，有效减少子宫切除术可有可能的。但应做好以下几方面的工作：①加强对未孕生育年龄妇女避孕知识的宣教工作，使其能够采取安全有效的避孕措施，避免孕产前人工流产；②做好孕妇围产期保健工作，定期产前检查，对于有合并症的可能发生产时大出血的孕妇围产期保健工作更好做到位；③做好计划性临床用血准备，以供临床用血；④产科医生对高危剖宫产，手术前应做好充分抢救准备，尤其是输血的准备，避免部分产妇因为血液的缺乏而行子宫切除；⑤剖宫产时，应合理地选择切口位置，不易过低，且切口应足够大，防止向两侧撕裂，切口缝合不宜过紧过密，术中术后也要积极采取措施以防止感染，这也是减少剖宫产晚期产后出血的重要举措。