新农合之变

陈纪英

2013年3月18日，国务院总理李克强主持召开新一届国务院第一次常务会议，研究加快推进机构改革。

当天，新华社关于国务院常务会议的通稿中出现了“整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责”的字样。

此前8天，时任国务委员兼国务院秘书长马凯（现任国务院副总理）在第十二届全国人民代表大会第一次会议上，作了名为《关于国务院机构改革和职能转变方案的说明》（以下简称《说明》）的报告，其中跟医保统一管理相关的内容只有短短一句：整合城镇职工基本医疗保险（以下简称城镇职工医保）、城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）、新型农村合作医疗（以下新农合）的职责，由一个部门负责。

只言“整合”，未提及具体由哪一部门负责，已清楚无误地表明，究竟是卫生部门还是人保部门统管医疗保险，仍无定论。

1998年成立的城镇职工医保、2007年成立的城镇居民医保，由人力资源和社会保障部统管；2003年启动的新农合，则由卫生部（现为国家卫生与计划生育委员会）统管。同为医疗保险，却分而治之，不仅与公民基本权利平等、公共服务均等化原则相悖，也让医疗保险在现实运营中，出现了城镇居民医保与新农合“抢食”的怪像。在城镇化大潮来袭、城乡统筹已难阻挡的今日，“隔江而治”已难持续。

问题是，三大医疗保险在短短十数年内从无到有，在扩充为全民医保的同时，也滋生了庞大的部门利益，任何一方，均不情愿放弃“唐僧肉”。在多个因素推动下，新农合收归人保系统呼声日渐高涨，人保部开足马力，提前预热接收工作；而卫生系统则展开自救，以期在“三定”方案（定职能、定机构、定编制）出炉之前，扭转不利局面。

按照惯例，历次机构改革的“三定”方案最迟于6月尘埃落定，这同时是数万新农合从业人员命运的决定时刻。

最后的博弈

同样是3月18日，人保部下属的中国医疗保险学会低调召开了一次研讨会，与会人士包括人保部智囊团成员，以及地方人保系统工作人员，在这次研讨会上，如何承接新农合成为了议题之一。比如针对2012年新农合当年基金使用率为105%、 首次超支的问题（但是累计结余25%左右，整体上而言基金结余控制在合理范围内），与会者讨论了控费的路径和方法，显然，他们已经在着手承接新农合。

中国医保学会秘书长熊先军表示，实现城乡居民医保的整合打通是大势所趋。

人保部一位人士态度肯定地告诉《中国新闻周刊》：“接收新农合的可能性为90%。”

事实上，尽管在中央层面，新农合的主管部委是卫生与计划生育委员会。但是在地方层面，除了江苏常熟新农合“吞并”了城镇居民医保，最近几年，新农合移交到卫生系统、城镇居民和新农合的逐步统一管理已经渐成气候。

据《中国新闻周刊》记者统计，目前已经有6大省级地区 （天津、广东、重庆、青海、宁夏、新疆生产建设兵团），28个地级市和79个县的城乡居民医疗保险制度已经逐步整合到人社部门管理。

其并轨路径之一就是新农合和城镇居民医保。起草过新农合创始文件的一位人士表示，城镇职工医保是根据就业原则，直接从工资中扣除保费，属于强制缴纳，筹资水平比较高。而城镇居民和新农合都是自愿参加，个人缴纳比例较低，财政补贴较多，整体筹资水平和报销待遇更为接近，所以在三网“融合”方面，目前可行的就是城乡居民医保先行整合。

据《中国新闻周刊》了解，目前城镇居民医保和新农合的财政补贴标准已经统一，均为240元/人/年。

相形之下，卫生系统没有人保系统底气足，但并不服气，并几度扬言：谁管得好，就交给谁管！

此言非虚。卫生与计划生育委员会提供给本刊的资料显示，2010年，新农合基金结余率为9.21%，累计基金结余率为30.52%；职工医保和居民医保当年基金结余率分别为17.27%、24.58%；累计基金结余率为119.87%、86.44%。

结余率与报销率此消彼长。结余率低，意味着民众福利增加、基金管理方水准更高。

另外一个让新农合一位不肯具名的负责人颇为自豪的数据则是，截至2010年底，全国社会保险经办机构共有工作人员150376人，人均管理2877名职工医保和居民医保参保人员；全国新农合经办机构共有工作人员52294人，人均管理15987名参合人员。“我们这么少的人还管这么好！”

有鉴于此，卫生与计生委提供给本刊的数据显示，超过七成的发达国家，医保管理权归属卫生系统。卫生系统的天然技术优势，足以消弭医生带来的信息不对称难题。

然而，这一国际通行规则在中国大陆却行不通。熊先军指出，由于目前公立医疗机构仍然附属于卫生部门，政事和管办没有彻底分开。把医疗保险基金放在这个体制下管理，实际上形成卫生部门一手“托两家”的局面。只有医疗保险基金的管理从这个体制里抽离出来，才能建立对医疗服务激励和制约相结合的机制（即买方与卖方博弈的市场机制），彻底改革现有的计划经济的医疗卫生体制和制度，否则医疗卫生体系会缺乏改革动力，“如果买方和卖方的经办权都收归卫生系统，岂非左右互搏”？

集合两家部委的相关人士的观点，城镇化、城乡统筹的大局和卫生系统一手“托两家”的短板，是决策层倾向于将新农合划归人保系统统管的原因。卫生系统一度提出，不要求统管医保，只要求保留新农合，但伴随着机构改革方案的出台，这一设想已被否定。

2月28日，中共十八届二中全会闭幕，医保整合到一个部门成为定局。卫生系统迅速转向，抛出了两个方案供决策层选择：其一，放弃公立医院经办权，只管医保；其二，收回医保政策制定权，经办权归属人保部。

然而，距离“三定”大限已近，卫生系统的两个自救方案均难以在短期内补上短板。首先，公立医院政事分开、管办分开改革一直推行不力，是新医改实施4年以来，5项配套改革中进展最为缓慢的一项；其次，医保固然也需管办分离，但其要义在于政策监管方与商业机构（包括非营利机构）相辅相成，而非两个政府部门“一上一下”。

如此一来，新农合继续留在卫生系统的可能性已越来越小。

委屈“唐僧肉”

3月18日，前述新农合负责人颇为伤感地表示，如果新农合最终归属人保部，她也“不会过去”，而是选择退休，“辛苦做了10年，我很难接受就这么交给人保部门。”

一位出身于人保系统、一度担任国家医改系统要职的高官私下里颇为同情新农合。这位高官回忆，2002年的一次国务院常务会议上，国务院研究启动新农合试点。作为社会保险的大管家，当时的劳动和社会保障部（即人保部前身）不肯接手新农合。时任中共中央政治局常委、分管卫生和医保的国务院副总理李岚清当场说道：“文革”前后，毛泽东主席批评卫生部，说这是“城市老爷卫生部”，现在则是“城市老爷劳保部”。

劳保部“暂时放弃”新农合的举措，亦属不得已，“我们没有腿”，一位人保部人士坦承。与之形成鲜明对比的则是卫生系统，由于村卫生室、村医的存在，卫生系统的触角直抵乡村。

从2003年开始成为卫生部新农合专家组成员的蒋中一，倒很理解劳保部的“推诿”，他在3月18日告诉《中国新闻周刊》，当时参与的官员普遍觉得难度非常之大：“由于基层政府乱收费等，农民对政府信任度不高，他们担心交了钱受不了益。而且农民本来收入就低，说服他们愿意参与新农合很难。”

当时的卫生部最终咬牙接下了新农合，医保分江而治的格局就此确定。

卫生部“咬牙”的原因在于，新农合启动之初，财政部扶持的资金，仅有区区两亿。而彼时中国农民总数，不少于9亿人。

为了说服农民积极参与新农合，财政部门给首批参与新农合试点的每个参保农民补助10元钱，此外农民自己拿10元，省、市、县三级财政再共同拿10元；同时扩大合作医疗统筹层次，由过去的村、乡镇提升到县级，农民以“家庭”为单位自愿参保。

卫生系统的知情人士向《中国新闻周刊》透露，由于难度太大，2004年，中央曾经要求新农合试点工作暂不扩大，谨慎推进。

谨慎的原因第一是筹资成本太高。据《财经》杂志报道，河北某试点县的筹资成本大约要占到合作医疗基金的30%以上，如此之高的筹资成本，将导致新农合无法持续。另外一方面，由于当时关于新农合的报销细则尚未落定，在具体操作过程中，农民所能得到的好处大打折扣。“其中一些县市，当时新农合基金仅仅给农民支付20%，80%都沉淀下来了。”知情人士回忆说。

历经4年试点，在解决了诸多难题之后， 新农合制度的框架和运行机制基本形成。2006年底，中央经济工作会议强调把解决好“三农”问题作为全党工作重中之重。会议提出新农合推进要全面提速，2007年实现覆盖全国80%以上县（市、区）的目标。

从2004～2012年，全国新农合参合人数由0.80亿人增加到8.05亿人，实现了医改要求的90%的目标。

而新农合筹资总额则与报销水平成正比。新农合当年筹资总额，从 2004年的37.24亿元，增长到2011年的2047.57亿元，增长近55倍。

具体到人均实际筹资水平，则从2004年的46元增加到2012年的300元。尤为值得一提的是，几年间，尽管新农合年筹资总额增长了55倍，但是农民个人缴费比重自2004年以来总体呈现下降趋势，2004年为33.14%，2011年降至14.73%。

根据卫生部前部长陈竺在2013年全国基层卫生与新农合工作会议的讲话，2012年，新农合实际报销比例达到了55%左右；2013年，这一比例则有望提高5个百分点，平均达到60%左右。

“实事求是地讲，卫生系统在新农合上立了头功”，前述国家医改系统高官表示，“两个亿的时候你不要，现在超过千亿规模了又想拿走，这对卫生系统确实不公平”。

考验如影随形

在人保部“一统医保天下”大局已定的情况下，医保整合后的考验亦会随之而来。

首先，全国数万名新农合经办人员的去留，必将成为新监管部门的新挑战。

其次，政策制定权和经办权集于一身，令人保部权力膨胀，医保管办分离改革或将更难推进。接近人保部的人士告诉《中国新闻周刊》，地方已经试水的城镇职工医保经办商业化改革（河南新乡、洛阳、广东湛江、江苏江阴等），在人保部层面均未获肯定。而始自去年夏天的大病医保经办商业化原则，虽经国务院医改领导小组组长李克强亲自确定，但大半年过去，却已遭遇执行难题。

城镇化大幕开启之际，降低农民工市民化门槛，正是改革最为迫切之处。而农民工社会保障覆盖面的不足，恰恰抬高了农民工市民化的门槛。发生在深圳等地的医保转移接续风波，令医保管理条块分割、各省各自为战的碎片化格局显露无疑。

“农民工流动性大，如果不能解决医保异地报销，农民工市民化就无从谈起”。国家发改委城市与小城镇研究中心主任李铁说。

由是观之，医保整合只是第一步，医保管办分离改革仍是治本之策。