关于湖北省新型农村合作医疗“直补”现状、策略分析及改革新路径解析

摘 要 近年来，湖北省新型农村合作医疗与医疗保险行业迅速发展，新农合“直补”应运而生，逐渐成为适应社会发展、满足人民需求的必然趋势。本文对湖北省新型农村合作医疗“直补”的现状、问题进行简要分析，并针对具体问题提出相应策略，以期对湖北省新型农村合作医疗“直补”工作有所帮助，同时本文也深入解析了新农合医疗改革新的指导政策，以期为新农合的改革发展有所裨益。

关键词 湖北省 农村 合作医疗 直补

作者简介：刘潇，三峡大学马克思主义学院。

中图分类号：D67 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2016.11.399

随着社会经济的不断发展，新型农村合作医疗制度已经成为我国基础医疗保障制度中不可或缺的一部分，湖北省的新型农村合作医疗“直补”这一举措也得到不断发展。一方面，新农合“直补”解决了参保人民医疗费用报销延迟，住院资金周转困难的问题，有效地避免了人民反复奔走、耽误工作等消极作用；另一方面，“直补”措施对新农合管理机构及相关控制部门形成有效监控，避免非法人员贪污新农合基金的现象。但是，湖北省新农合“直补”制度所面向的人群众多，制度内容相对复杂，在制度运行过程中产生了一些新的问题，如有关部门对“直补”宣传不到位，造成参合人民对“直补”费用的争议；“直补”流程管理不严格，耽误病人的及时救治；“直补”结算的方式不统一，增大了费用结算的出错率，产生一系列医患纠纷等。因此，有关部门应当加强重视，及时提出有效策略加以重视，充分体现新农合“直补”制度的优势，使其成为一项名副其实的惠民工程。

一、湖北省新型农村合作医疗“直补”现状分析

（一）“直补”流程

新型农村合作医疗参保人员如需到省市级定点医疗机构就诊，就诊前必须在当地新农合管理部门办理相关就诊资料，审核批准之后持相关资料到医疗机构的直属新农合管理机构进行“直补”患者身份登记；出院时办理“直补”费用的结算手续，领取直补费用回执单；最后到医疗机构费用结算部门，出示直补回执单，医疗机构根据回执单的具体情况报销医疗费用，直接在住院费用里进行减扣，复印费用结算的发票即可。

（二）“直补”方式

现代信息技术十分发达，在湖北省所实行的新型农村合作医疗直补主要依靠网络结报方式。网络中的医疗机构管理信息系统包含各种疾病、药品、住院方案的名称以及代码，而各个不同地区的新型农村合作医疗的信息系统存在能够与之匹配的直补方案，通过两个系统的信息传输，根据患者的就诊情况明确计算直补金额。其中，湖北省的医疗机构管理信息系统与新型农村合作医疗的信息系统的网络即时结报方式包括两种，根据联网数量分为“一对一”与“一对多”的形式。“一对一”指的是两个系统的联网结算形式各有一个，而“一对多”指的是一个医疗信息系统面向多个新型农村合作医疗的信息系统，湖北省已经建立省级“一对多”的“直补”结算方式，但经济相对之后的很多地区依然沿用“一对一”的医疗费用结算方式 。

（三）“直补”费用管理

湖北省各个地区的新型农村合作医疗的筹资标准存在差异，新农合的“直补” 费用管理也存在差异。报销费用起付线一般在500-1800元之间，通常以5000元作为费用的分段点，分段报销的比例在40%-60%之间，某些地区以医疗总费用的30%作为保底线，所使用的医疗费用报销公式为：报销费用=（总费用-不可报销费用-起付线）€追侄伪ㄏ壤A硗猓屡┖稀爸辈埂币蠡颊咴谧≡浩诩渌褂玫囊┢贩延貌坏贸娑ǖ淖芤┢贩延玫？0%，总药品费用控制在总住院费用的43%以内。

二、湖北省新型农村合作医疗“直补”问题分析

（一）宣传不到位

目前，湖北省新农合“直补”存在的主要问题是宣传不到位，参保农民对医疗的“直补”费用经常存在争议。某些农民的认知能力与知识水平有限，而新农合管理部门对“直补”政策的宣传不具体，典型案例的示范不到位，在办理“直补”费用结算时，某些农民常以乡镇补偿比例来要求省市医疗机构，或者同其他地区的补偿标准进行攀比，认为“直补”过少而放弃就诊医疗机构的费用补偿。这些情况对国家新农合政策的贯彻与落实造成了直接影响， 影响了农民积极参与新型农村合作医疗的热情， 也降低了“直补”工作的效率。

（二）操作管理存在漏洞

湖北省许多地区新农合“直补”管理机构制度不健全、操作流程不规范，农民在办理住院手续后，经常发生新农合证基本资料与患者本人身份证不一致的现象，有的患者新农合证没有照片，常有人证不符、冒名住院的事件发生，给患者的新农合“直补”费用报销工作带来很大的困难。另外，某些地区的新农合管理机构缴纳参保费用时没有及时录入参保人员的信息，导致患者就医时仍处于未缴费状态；有些参合患者在异地就诊后需要回当地办理转诊手续，造成患者的多次往返，耽误患者的及时医治 。

（三）结算方式不统一

新农合“直补”的费用结算方式不统一也是目前湖北省存在的一大问题，网络结报的多种方式增加了“直补”工作的难度，在湖北省的许多市、区、县仍然沿用传统的结算方式；某的地区经济滞后，虽然采用网络结算，但坚持使用“一对一”的方式，新农合网络信息系统存在许多特殊性，“一对一”的方式无法与省级、市级的网络“直补”平台相吻合。使用网络结算方式若不符合统一的医疗项目的匹配目录、结算方式、费用标准，在医疗机构同新农合机构结算费用时， 容易出现药品、治疗项目无法对接的情况，使得医疗机构与新农合管理人员的工作量加大，不仅降低工作效率，而且容易出错，导致系列医患纠纷的发生。

三、湖北省新型农村合作医疗“直补”策略分析

（一）加强新型农村合作医疗“直补”宣传指导

各个市、区、县的新农合管理机构应当使用多种宣传形式，比如电视、新闻、广播等媒介，开展民众讲座讲解，使用传单发放至户的方法，不断加强新农合“直补”政策的重点以及相关知识的教育，让参保农民了解“直补”政策的规定。新农合管理部门也应当加大典型事件的宣传力度，使农民掌握各个级别医疗机构的费用标准以及“直补”的比例，熟练掌握就诊“直补”的各项流程，确保每一位患者都能够顺利地拿到新农合“直补”的费用，保障这一惠民制度的贯彻。

（二）完善新型农村合作医疗“直补”管理方式

湖北省的各市区必须实行一人一卡的制度，完善以家庭为单位对新农合制度进行管理，明确参保人员的基本信息资料的，确保新农合证与身份证的信息全部一致，并且确保新农合证信息的全面性，必须具备照片，身份证号等关键资料。另外，严格规范新农合“直补”的转诊流程，避免随意性，以减轻医疗机构、新农合管理部门以及患者三方面的压力，保障“直补”政策的顺利落实 。

（三）统一新型农村合作医疗“直补”结算方式

为提高新农合“直补”的工作效率，减少医疗纠纷，湖北省省级、市级医疗机构应当保障网络“直补”工作的顺利实施， 将“一对一”的费用结算方式替代微“多对一”的省级平台补偿结算，确保一次性到位，缩短新农合“直补”的结算时间，并经过不断审核保障其准确性。同时，统一结算方式也有利于各个地区的报账简化，以网络结算的方式将费用结算单、费用审核资料设计为统一格式， 减少新农合“直补”的工作量，进而达到“直补”规范化管理的目标。

四、湖北省新型农村合作医疗改革的新路径

（一）2017年起湖北省城乡居民医保实现合并统一

2016年6月，湖北省政府办公厅印发《湖北省整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案》（以下简称方案），提出2017年起全省实施统一的城乡居民医保制度。根据方案，湖北省将整合城镇居民医保和新农合两项制度， 提出“七统一”的城乡居民基本医疗保险制度：一是统一管理体制，统一由人力资源社会保障部门承担；二是统一覆盖范围，避免重复参保；三是统一全省城乡居民医保筹资政策和筹资标准，确定全省城乡统一缴费标准。四是统一保障待遇，统一城乡居民医保起付标准、报销比例和最高支付限额等政策，住院报销比例75%左右；五是统一医保目录，统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围；六是统一定点管理，对公立和民营医院实行同等的定点政策；七是统一基金管理，合并城镇居民医保基金和新农合基金，多方面强化监督。

这一政策是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。建立城乡居民医保制度，有利于推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。

（二）全面启动城区分级诊疗工作，推进“互联网+分级诊疗”城乡全覆盖

以宜昌市为例，宜昌市政府率先下发了5个“互联网+分级诊疗”惠民医疗服务配套方案。包括加强基层卫生服务能力建设、城乡基层医疗卫生机构人事制度改革、医保政策支持惠民医疗服务、医疗联合体建设、一体化智慧健康医疗信息支撑体系建设等实施方案。这一系列惠民政策将给该市市民带来极大福利。

根据具体方案，宜昌市将针对住院医保、门诊医保、医保支付等政策做出调整，实行分级诊疗：参保人员患常见病、多发病在基层医疗机构住院治疗，住院报销比例提高5%；“下转上”、“上转下”，起付线均有实惠；基本医疗保险中，严重高血压、严重糖尿病两类门诊慢性病人员，全部下沉到社区卫生服务机构享受医保待遇；居民普通门诊统一到社区卫生服务机构签约，统筹年度报销上限由200元提高到400元；进一步完善以病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型医保付费方式。该措施起到一个分流的作用，患者在医院选择基层医疗机构，按照病种付费，个人所得到的实惠就会更大。利于形成科学合理的就医秩序和“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的就医新格局。

五、结语

湖北省新型农村合作医疗“直补”保障农民获得了最基础的医疗卫生服务，为农民带来了很大便利，缓解了农民就诊的经济压力。但是在政策的落实中，也在操作方式、费用结算方式等方面存在漏洞。新农合部门应当加大“直补”的宣传力度，统一费用结算方式，针对自身问题进行不断的完善及改革，逐渐形成简单化、独立化、特色化的发展趋势，进而确保湖北省新型农村合作医疗“直补”的效果，同时，各级政府分别出台城镇居民医保和新农合整合以及分级诊疗，这一系列政策措施将提高社会的公平性，促进了全国城乡人员的流动，缓解城乡居民的缴费困难，缓解医患纠纷压力，为城乡一体化发展和实现国富民强的伟大中国梦增添新的贡献。

注释：

李万祺、朱一帆.新型农村合作医疗的现状与发展趋势研究.基层医学论坛.2014（10）.13.

刘春霞、刘梦瑶.浅谈巴彦淖尔市新型农村合作医疗现状研究及解决对策.内蒙古科技与经济.2016（5）.51.

屈满向.新型农村合作医疗会计核算的现状及对策分析.医疗装备.2015（7）.162.

参考文献：

[1]三峡新闻网-三峡晚报.宜昌全面启动互联网+分级诊疗.[2016-06-16]. http：//news. sxxw.net/html/20166/16/403703.shtml.

[2]荆楚网. 湖北明年合并城镇居民医保和新农合 统一住院报销比例.[2016-06-16].http：//news.cnhubei.com/xw/jk/201606/t3642850.shtml.