临床医学专业基础医学课程整合及教学模式研究与实践

张琳琳 韦 磊 李 帅 程 辉 张小文 耿 磊

（1.齐鲁医药学院基础医学教学部，淄博 255300；2.齐鲁医药学院药学院，淄博 255300；3.齐鲁医药学院，淄博 255300）

《本科医学教育标准—临床医学专业(试行)》（教高［2008］9号），要求“医学院校应积极开展纵向或（和）横向综合的课程改革，将课程教学内容进行合理整合”，临床医学专业本科毕业生技能目标中明确提出“要有较强的临床思维能力”。《教育部、卫生部关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》（教高［2012］6号），提出“以强化医学生职业道德和临床实践能力为核心，深化五年制临床医学专业教育教学改革”，“要推进医学基础与临床课程整合，鼓励建立临床与基础相结合的教学团队，推进以学生自主学习为导向的教学方法改革，完善以能力为导向的形成性与终结性相结合的评定体系”。基于此，医学课程改革在全国各医学院校开展试点，北京大学医学部进行了基础医学课程的整合，将形态与机能两方面内容的课程进行融合，同时还对临床课程进行了自身融合；上海交通大学医学院以临床问题为引导整合了基础医学课程；浙江大学医学院、中国医科大学、汕头大学医学院、华中科技大学同济医学院的课程整合的研究等等，大部分课程整合在临床医学长学制或五年制卓越班教学中开展[1-5]。

临床思维能力是合格临床医生的必备技能，医学生只有掌握了科学的临床思维方法，才能从容应对所面临的各种复杂的临床实际问题，成为一名合格的医务工作者。医学生临床思维培养的相关研究主要集中在教学医院组织的临床专业课程、见习和实习等教学环节[6,7]。张锦英等[8]认为医学生临床思维缺陷的主要表现为缺乏纵向与横向知识联系、缺乏器官系统整体概念、缺乏基础与临床医学渗透等。这反映了基础医学课程教学中存在的问题，其中以学科为中心的教育模式形成的理论知识讲授和被动地知识灌输是关键，前者导致学生所学知识体系缺乏系统性，后者导致理论与临床脱节，医学生缺乏主动分析问题和临床思维的能力。因此，在基础医学教育阶段保证学生早期接触临床，使临床思维的培养贯穿于整个医学教育全过程，在临床见习、实习过程中把基础理论知识和临床实践有机结合起来，对培养优秀的临床工作者至关重要。

那么，基础医学教学阶段如何做好课程之间的横向融合？在基础医学教学阶段如何实现学生早期接触临床？基于这些问题，学校基础医学教学部于2014年启动了基础医学课程整合改革工作，对基础医学课程整合进行了初步尝试，并在理论知识整合的基础上推进实验课程整合，构建以形成性评价为重点的考核评价体系。

1 构建基础医学整合课程体系

1.1 基础医学理论课程整合

依据《本科医学教育标准—临床医学专业（试行）》中“积极开展纵向或/和横向综合的课程改革，将课程教学内容进行合理整合”要求，学校基础医学教学部依据前期整合理论学习、文献研究与调研结果，结合对基础医学课程特点的分析，将《系统解剖学》《组织学与胚胎学》《生理学》《病理学》《病理生理学》和《药理学》6门基础医学课程，打破传统的“学科”界限，创新“以临床思维培养为导向”的整合思路，按照“颗粒化资源、系统化重构”原则，将6门基础医学课程理论内容拆分后，以“器官系统”为基础从形态到功能，从正常到疾病、再到用药，理顺内容衔接，将原属同一器官系统的不同课程内容重组融合，构建了《人体形态学导论》《人体机能学导论》《呼吸系统功能与疾病基础》《循环系统功能与疾病基础》《消化系统功能与疾病基础》《血液系统功能与疾病基础》《泌尿系统功能与疾病基础》《感官系统功能与疾病基础》《神经系统功能与疾病基础》《内分泌系统功能与疾病基础》《生殖系统功能与疾病基础》11门整合课程，形成“二导论，九系统”符合临床思维的理论整合课程体系。

1.2 基础医学实验课程整合

在理论知识整合的基础上，学校同时积极推进实验课程改革，构建了《机能实验学》和《形态实验学》2门实验整合课程。以人体机能及其变化为主线，将《生理学》《病理生理学》和《药理学》的实验教学内容进行整合形成了《机能实验学》，增设了综合性实验和设计性实验，比例达80.8%；以人体形态从正常到异常的观察为主线，将《人体解剖学》《组织学与胚胎学》和《病理学》的实验教学内容进行整合形成了《形态实验学》，增设了综合性和设计性实验项目，比例达42.8%。实验课程整合构建了形态功能融合、正常异常递进、静态动态衔接、理论实验系统融合“四维一体”的实验整合课程体系。实验整合课程呼应了理论整合课程教学，并通过综合性、设计性实验的大量开设，培养了学生综合分析能力和操作能力，强化了学生实践能力培养。

1.3 基础医学阶段的早期临床见习

基础医学教学部在整合课程的基础上，针对目前早期临床见习流于形式、主要是“看”临床、难以培养学生临床思维能力的现状，我们对学生在各系统模块课程的临床见习内容进行了合理的设计，临床见习覆盖整个基础医学阶段，将临床早期见习与基础医学整合课程的教学融为一体。选取适合的见习案例，设计“基础学习设置疑问-临床实践寻求答案-基础临床有机结合”的流程并实施，启发、引导学生通过临床实践探索医学基础知识，强化学生临床思维能力培养。如《人体形态学导论》讲授“损伤的修复”时，教师引入外伤案例，让学生带着疑问去临床见习，结合教学案例“小伤口引发的大问题”去临床实践中寻求答案，要求学生综合分析上皮组织、骨组织的组织学特点、细胞与组织的损伤、炎症、损伤的修复等不同知识点之间的相互关系。这样的设计激发了学生的学习兴趣，并对知识进行了有效的融会贯通。

1.4 多元化考核评价方法

基础医学整合课程采用形成性评价与终结性评价相结合的考核评价方式。理论整合课程终结性评价内容涵盖基础知识、基础学科间综合知识与基础临床融合知识，突出临床思维评价；实验整合课程以综合性项目技能考核为主，理论综合性问题考核为辅的方式进行。将形成性评价贯穿理论及实验整合课程教学活动中，按照“评价-反馈-改进-再评价”的评价流程，在评价实施中，注重评价的反馈与改进。理论整合课程形成性评价以突出临床思维评为前提，主要是针对PBL和早期临床见习开展评价；实验整合课程的形成性评价，针对每个实验项目设计评价量表，围绕实践能力开展评价。

2 基础医学整合课程的实施

2.1 组建教学团队

整合课程涉及多门学科，课程安排相对较为复杂，基础医学教学部在深入学习借鉴其他兄弟院校的基础上，结合本校自身特点，组建了“模块负责制”的跨学科教学团队。以教学改革项目为平台，选拔教学经验丰富、扎实投入教改研究的教师，经过严格的评审，任命模块负责人,负责组建模块课程的教学团队、模块课程内容的研究、模块教学大纲及教材的编写和修订、教学方法的研究与实施等。组建教学团队后，基础医学教学部选派团队教师赴北京大学、上海交通大学、上海复旦大学、中国医科大学等高校针对基础医学课程整合、PBL教学等内容进行学习培训，以保证整合课程的教学实施。

2.2 基础医学整合课程体系的教学实施

2.2.1 优化基础医学整合课程体系

基础医学整合课程自2015年起，在学校2015级、2016级临床医学本科专业教改班中试点实施。2016年底学校启动本科人才培养方案修订工作，基础医学课程整合教学团队根据之前两届教改班开设的基础医学整合课程,经过大量调研讨论、师生座谈反馈等交流活动，对11个模块课程授课的先后顺序、内容衔接、学时分配等方面的问题反复研讨、修订，最终明确了基础医学整合课程的实施方案，纳入学校2017版临床医学专业“卢医卓越医生班”人才培养方案。并对各模块教学大纲进行修订，对11本模块教材进行第二轮次修编。新的实施方案自2017年起，在学校“卢医卓越医生班”实施。

2.2.2 深化基础医学实验整合课程改革

《机能实验学》在学校2014级、2015级、2016级临床医学本科专业中选择部分班级试点实施。2016年底，项目小组成员结合前期试点实施的经验及发现的问题，开展实验项目设计、考核评价方式等方面的深化研究，将综合性实验和设计性实验比例由原来的78.2%提高到80.8%；利用“蓝墨云”班课等智能教学手段完善形成性评价在课程实施中的应用方案。自2017年在学校“卢医卓越医生班”实施。

2015年启动基础医学课程整合项目的同时，基础医学教学部启动形态学实验课程整合工作，最初的课程设计整合了《组织学与胚胎学》和《病理学》两门实验课程内容，形成了独立实验课《形态实验学》在我校2015级、2016级临床医学本科专业教改班、2017级“卢医卓越医生班”试点实施。2017年底，基础医学教学部成立形态实验学深化改革小组，对《形态实验学》的前其实施成果及发现的问题进行深入研究，在已有《形态实验学》课程内容进行修改的基础上，加入了《人体解剖学》的实验教学内容，使《形态实验学》课程内容趋向完整，新课程内容计划在学校2019级“卢医卓越医生班”实施。

2.2.3 基础医学阶段的早期临床见习

基础医学教学阶段的早期临床见习在我校2017级“卢医卓越医生班”中已完成部分模块课程。根据早期临床见习大纲选取适合的见习案例，与临床医院临床带教教师沟通合作，让学生带着问题到临床医院进行见习学习，并通过见习的所见所闻解答预留案例中的问题。

2.3 教学方法与考核评价方式的改革

为了实现临床思维培养目的，基础医学教学部在“教改班”“卢医卓越医生班”的教学过程中，突出“以学生为中心”，引入新的教学理念，结合CBL、PBL、Sandwich等多种教学方法，注重培养学生自主学习、综合学习、临床思维能力的培养。另外，为了拓宽学生的学习资源及与教师的沟通交流方式，教学团队成员充分利用“对分易”“蓝墨云”等智能教学手段，另外学校新校区的智慧课堂、传统的QQ、微信也为学生提供了很好的学习平台。

合理的考核评价方式可以准确的反馈出基础医学整合课程的实施效果。对照整合课程的大纲要求，基础医学整合课程注重将过程性评价和终结性评价相结合。过程性评价主要包括课堂提问、课堂讨论等多种形式体现。在此基础上，注重形成性评价的运用，每次案例教学、PBL教学、Sandwich教学中，教师会对学生的交流进行点评和建议，对学生汇报的内容、表达方式等方面进行评价，引导学生掌握正确的学习方法，并利用“蓝墨云”班课实现在线开展学生自评、学生互评、教师对学生的评价。

3 基础医学整合课程实施的成效

基础医学课程打破传统的“学科式”课程设置模式，重组课程内容，构建以“器官系统”为中心的“二导论、九系统”整合课程体系，提出以有利于医学生临床思维培养为切入点进行课程整合，并将临床思维培养贯穿整合课程理论教材和实验教材编写，以及教学方法和考核评价体系的建设之中。使基础与临床密切接轨，临床思维的培养贯穿整个医学教育全过程。改革大多数医学院校实施的“导医”等流于形式的早期临床见习方式，将早期临床见习与基础医学PBL及案例式教学接轨，使临床早期见习与基础医学整合课程的教学紧密结合，创新了临床早期见习方式，进一步保证了临床思维能力培养基础医学课程阶段不断线。理论、实验课程整合同步并进，按照以“器官系统”为中心重构的课程内容设置实验项目，解决了理论整合与实验整合脱节的问题，促进理论与实验整合课程的相互支撑，实现教学效果“1＋1＞2”的目标，使理论与实验教学共同发挥临床思维和实践能力培养的作用。

3.1 提高了学生早期接触临床的时效性

基础医学课程内容整合有效推动了针对性的早期临床见习在医学基础课阶段的开展，使学生早期接触临床知识，增强了基础理论与临床的联系。PBL教学多种评价结果显示：通过早期临床见习，学生参与课堂教学的积极性提高，培养了学生发现问题、逻辑思考、分析问题、解决问题的能力，以及自主学习能力、沟通表达能力和团队意识。根据2015级临床医学专业教改班不同学期临床思维能力评价分析：第5学期比第1学期初步具备以上者提高了77.7%；2015级临床医学专业教改班与2014级普通班第5学期床思维能力评价对照分析：初步具备以上者高出44.4%。2015级本学期学生早期见习带教教师反馈：2015级教改试点班学生们分析问题时整个系统考虑比较全面，提出的问题符合临床规律，比2014级见习生的思路清晰。在基础医学课程考试试题中综合性案例分析题得分比对照班高25%，答题情况分析显示：教改试点班学生综合分析基础临床关联问题的能力有显著提高。

3.2 提高了学生的实验操作水平，培养了学生的创新思维

通过多方座谈、问卷调查等形式了解，学生对教学满意度明显提升，与后续课程教师多次交流，学生实验操作能力有明显的进步。基础课程阶段学生参与大学生“挑战杯”科技创新大赛的意愿和数量明显提高，创新意识明显提升。2015年以来，临床医学专业大学生挑战杯立项项目104项，其中2017年获得大学生挑战杯立项创历年新高，达64项，占全校总数的34.2%；“国家级大学生创新创业训练计划项目”立项15项，学生发表外文论文3篇，其中SCI收录1篇，获批实用新型专利2项。

3.3 带动了课程与专业建设

基础医学课程整合的成功开展，推动了学校临床医学专业课程的横向整合，2017级临床医学“卢医卓越医生班”人才培养方案中，临床医学专业课程已经完成横向整合的方案设计，形成11个系统模块，为基础与临床之间实现课程的全面纵向整合奠定了基础。基础医学整合课程的实施为临床医学五年制专业人才培养方案的修订提供了依据和可执行方案，2015年起在临床医学五年制专业试点班中全面实施，并在其他临床医学专业班级逐步推广，使临床医学专业人才培养更加符合中国本科医学教育标准要求。

3.4 增强了教师教学与研究能力

通过基础医学课程整合与教学实施，教师对基础医学课程之间以及基础医学课程与临床专业课程之间的联系更加明确，青年教师的教学水平和研究能力不断提升。自2014年至今，基础医学教学部教师在全国、省、校级教师教学能力比赛中获奖17项，其中国家级4项，省级8项；以本研究项目为基础，获批山东省教学改革立项项目1项，山东省医学教育研究中心立项项目1项；获山东省优秀教学成果二等奖；荣获山东省优秀教师1名，淄博市有突出贡献的中青年专家1名，校级教学名师4名。

4 结 语

经过4年的不断摸索与改进，学校基础医学整合课程改革模式初见成效，但也存在着许多问题，如整合涵盖课程门数较少，整合课程的运行与其他课程教学的协调问题，教师的教学理念有待提高，整合课程团队建设还有待完善等。学校层面还需注重顶层设计，有效促进医学课程的横向、纵向整合，加强适合医学教育不同阶段的灵活、多样的 PBL 教学的应用，建设相对稳定的高素质教学团队等；教师层面还需要不断提高自身整体素质，更新教育教学理念，探索多种教学方法的灵活应用，更好的培养学生的综合能力，为社会输送合格的医学人才不断努力。