临床医学硕士专业学位研究生临床研究能力培养制度的设计与思考

曾 国 肖建忠 杨 科 陈 熙

（南华大学衡阳医学院，衡阳 421001）

2014年以来，以“5＋3”（5 年的临床医学本科教育＋3 年的临床医学硕士专业学位研究生教育或 3 年住院医师规范化培训）为主体的临床医学人才培养体系全面实施，各培养单位进行了积极的探索和丰富的实践。实践中存在的问题，主要表现在临床能力培养不到位、科研能力培养被弱化、导师负责制落实不到位、培养目标不清晰、专业学位研究生培养和住院医师规范化培训内容存在重复等方面[1]，而对临床研究能力培养中存在的问题比较集中地体现在对其重要性认识不够全面[2]和对临床研究能力培训的系统性不足[3]以及用于临床研究能力培养的时间得不到保证、支撑临床研究能力培养的方式方法不够丰富等方面。对此，相关单位以问题为导向，提出了针对性思路与措施，见仁见智，但效果还在积累之中，有待总结和检验。鉴于此，根据抓主要矛盾和抓矛盾的主要方面的基本思路，透过现象分析原因，通过聚焦“要求”和“制度”，推出措施，是破解临床研究能力培养问题、保证临床研究能力培养质量的根本途径。

1 了解并理解培养要求，增强培养工作的主动性与协调性

1.1 全面了解培养目标与要求

早在1998年国务院学位委员会就提出了《临床医学专业学位试行办法》，以引导和促进培养既具有扎实的专业知识基础，又熟悉掌握各种临床实践操作的技能型人才。

2012年5月，教育部、卫生部印发《关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》（教高［2012］6号），构建“5+3”为主体的临床医学人才培养体系。2014年6月，教育部等六部门印发《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》（教研［2014］2号），作为主要举措之一，推进临床医学硕士专业学位研究生培养改革。这两个文件明确了临床医学人才的培养体系和临床医学硕士专业学位研究生的培养改革要求。

表1 临床医学硕士专业学位研究生教育与住院医师规范化培训目标与要求比较

在推进临床医学硕士专业学位研究生培养改革的同一年，2014年8月，国家卫生计生委印发《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》（国卫办科教发［2014］48号），在“总则”中明确了住院医师规范化培训目标与要求。2015年5月，国务院学位委员会制定《临床医学硕士专业学位研究生指导性培养方案》，确立了培养目标与要求。这二者的培养目标与要求构成元素基本一致，所涉及的知识、能力、素质要求的表述也基本一致，终极目标定位都是培养“临床医师”（表1）。

基于表1所示内容，实现临床医学硕士专业学位研究生教育与住院医师规范化培训的“有机结合”似乎不成问题。因此，《临床医学硕士专业学位研究生指导性培养方案》从招生对象与入学方式、学习年限与培养原则、课程学习与考核、临床能力训练和考核、科研与教学培训、学位论文与答辩等环节所做出的具体规定，充分结合了住院医师规范化培训的要求，为“双轨合一”提供了科学的制度设计。但是，实践中比较普遍反应出的问题是“时间冲突”。由于“临床轮转实际培训时间应不少于33个月，达到各专业培训标准细则的要求” 这个数字规定刚性很强，导致用于科研培训的时间必定减少，培训内容必然压缩[4]，培养质量也就难免受到影响。有调查显示[5]，临床医学专业学位研究生每日平均工作时间为9.6 h，时间最长者每日工作时间达13 h；大部分研究生每周只进行一次专业培训或者是文献学习，每次平均学习时间仅为 2.16 h。

无论是临床医学硕士专业学位研究生教育还是住院医师规范化培训，目标与要求中都规定了“临床研究能力”。关于临床研究能力的范围和程度表述，分别是“基本的”和“一定的”，落实到具体的个体上，就是要具备“基本的”“一定的”临床研究能力。什么是临床研究能力，在上述《意见》《标准》和《方案》文件中没有做出规定。“基本的”范围和“一定的”程度也没有明确解释，这或许有利于各培养单位“自由裁量”，发挥优势，彰显特色。

狭义的“临床研究”是新药、新方法等研究开发的一个阶段，用临床研究来评价新药、新方法的安全性和有效性。广义的“临床研究”可以理解为基于医学临床问题的科学研究活动。遵循一般科学研究活动规律和基本原则、基本方法、基本程序，体现生命科学特点，以疾病的诊断、治疗、预后和预防为主要研究内容，以患者为研究对象，以医疗机构为研究基地。《方案》和《标准》中所指的“临床研究能力”应当是“基于医学临床问题的科学研究能力”。医学临床问题非常复杂，既有疾病减轻、解除、预后和预防的方法技术问题，也有疾病原因、机制的规律理论问题。对这些问题的科学研究能力培养需要从“基本的”内容做起，在3年阶段，达到“一定的”程度。

从科学研究活动的一般程序看，“基本的”临床研究能力应当包括临床科研选题能力、课题设计能力、课题申请书写作能力、项目组织与合作能力、数据统计分析能力、论文撰写能力、学术交流能力，当然伴随这个过程的还有科研兴趣、品质意志、思维方式等[6][7]。“一定的”程度要求可以理解为“能够全流程独立完成”临床研究项目。在此对“基本的”“一定的”临床研究能力进行讨论，有助于合理地“界定”培养任务，恰当地安排培养活动，既防止好高骛远，也避免无所作为，以期取得理想的培养效果。

1.2 正确理解培养目标与要求

如果简约表述，则可把临床医学硕士专业学位研究生培养目标与要求归并为素质、临床实践能力和临床研究能力三大块。时间冲突似乎出现在临床实践能力与临床研究能力的培养时间安排上，前者规定硬，后者规定软。因此，要从临床研究能力培养的重要性及其与临床实践能力培养的协调性两个维度来认识二者的关系，方可正确处理时间冲突的矛盾。

高素质专门人才的特征告诉我们，临床研究能力是高素质临床医师的核心能力。临床医学专业学位研究生不仅需要具备扎实的临床基础知识和临床技能，还需要具备一定的临床研究能力和创新能力，要聚焦临床问题提高研究能力[8]，这是公认的培养目标追求。因为其一，临床医学活动的探索任务相当重。至今生命科学的未知领域也要比其他自然科学大得多，临床医学不能等待基础医学把未知因素全部弄清后再去治病，即使基础理论尚不清楚，也要试探或凭经验去解决实践中存在的问题。其二，临床医学首先发现疾病并提出问题。问题是科学研究的起点，医学中重大的问题往往首先是由临床医学提出来的，一切疾病在活体上的表现及其变化规律也是靠临床医学来确认。20 世纪60 年代对新几内亚的“库鲁病”的发现，80 年代对“获得性免疫缺陷综合征”的发现等，都是源起临床工作。事实上许多有临床价值的研究都是在临床工作中提炼出来的[9]。人们对疾病的临床表现的认识，也总是先行于对疾病的病因、发病机制的认识。高素质临床医师在应用已知理论治病救人的同时，还肩负着科学发现的责任，并且具有开展临床研究得天独厚的优势。其三，临床医学硕士专业学位研究生如果具备了较强的临床研究能力，对于自身的就业选择与职业发展都将大有裨益[10]，这也是公认的现实。其四，一旦增强了临床医学硕士专业学位研究生的临床研究能力，就在源头上提升了未来医疗、教学、科研队伍的素质和能力水平。

高素质临床医师的培养经验告诉我们，临床实践能力培养与临床研究能力培养并不是相互对立，而是可以有机结合。《临床医学硕士专业学位研究生指导性培养方案》所规定的课程学习与考核、临床能力训练和考核、科研与教学培训、学位论文与答辩，都注重了临床实践能力培养与临床研究能力培养的协调性，可以实现培养内容结合、培养方式结合、培养资源结合、培养时间结合，能够把两种能力培养统一到3年的培养过程之中。关键是管理者、导师、教学人员、研究生等主体要在观念上认同两种能力培养的协调性，在行动上注重细节，做促进结合的有心人，运用钻劲、挤功、黏术，两手抓、两手都很硬。

2 建立并执行培养制度，增强培养工作的规范性与实效性

2.1 增强制度系统性

制度必须完整、成体系，才能发挥应有的保证作用。针对临床医学硕士专业学位研究生临床研究能力培养的规章制度，多数与临床医学硕士专业学位研究生培养整体制度共享，或“镶嵌”在各项制度之中，成为一个章节或一个条款。从临床研究能力培养的环节、方面看，主要制度应当包括培养方案、课程考核、轮科考核、选题开题、过程指导、中期检查、学位论文、学术活动、学术交流、学位授予等制度（表2）。

2.2 提高制度科学性

制度不是越多越好，应当少而精，要管用3～5年甚至更长时间。这就需要提高制度的科学性。

制度的科学性要求符合规律。要体现专业学位研究生人才培养规律，紧扣培养目标，设计规章制度，涵盖各方面各环节，够用即可，避免“纷繁复杂”。要体现上级文件精神，把握正确方向，融入先进理念，切合本校本院实际，避免“时过境迁”。要处理好制度的封闭性与开放性原则，制度元素、制度项目的构成要做到管理范围、管理环节的闭环构成，不遗漏、不交叉、不重叠，尤其是关于制度执行的制度不能遗漏，关于检查考核的制度不能重复，关于前后接续的制度不能交叉，而制度规定的程度要经过相关利益方的充分讨论，广泛吸收意见与建议，体现多方意愿，集中多方智慧。

表2 涉及临床医学硕士专业学位研究生临床研究能力培养的规章制度

制度的科学性要求学习借鉴与自主创新并重。制度既是理性思考的产物，也是实践经验的提升，可以借鉴移植，贵在自主创新。学习《临床医学硕士专业学位研究生指导性培养方案》不仅要认真学好文本内容，而且要了解文本制定的宏观背景，听取专家的深刻解读，加深对文本内容的理解。借鉴其他院校的培养方案以及各项管理规章制度，要防止只管“拷贝”拿来，不去思考取舍，一定要做好“本土化”工作，一些制度落实不了、效果不好，与制度的不切实际很有关系。每个培养单位都有优势与特色，一定要注重发挥，使规章制度打上自己的烙印。

之所以充分讨论制度的系统性和科学性，是因为现实中还存在制度效果不佳的问题。智慧的管理者总是愿意把更多功夫花在制度的设计上，深知制度具有稳定性、基础性、强制性和引导性。更加协调有效地培养临床医学硕士专业学位研究生的临床研究能力，制度具有不可替代的保证作用，唯有制度具有很强的系统性和科学性，才能确保临床研究能力的培养质量。