临床教育空间辨析

杨元泽灵

（湖南师范大学教育科学学院，长沙 410000）

空间是具体事物的组成部分，是物质运动的表现形式。空间有着极强的物理特性，物质存在就意味着空间存在，物资的有限性意味着存在空间的有限性，因为物质本身的位移、运动、静止都需要一定空间。随着虚拟现实、混合现实等“新空间拓展”技术的不断涌现，“空间”在物理维度上得到了拓展，技术推动教育空间内部生产关系变革的同时，人们也同样需要对空间酝酿更加成熟而深刻的认识，是谓批判与思辨主导下的“空间转向”。正如福柯（Michel Foucault）、列斐伏尔（Henri Lefebvre）等后现代哲学家所言，空间作为独立自在物理现实存在的时代临近落幕[1]。

空间曾长期被视作“僵死的、刻板的、非辩证的、静止的”的物理概念，作为社会关系与进程运转的“实在场所”，是客观事件的本质接纳者与塑形者[2]。临床教育空间也受到了实在场所的“空间物理观”的影响，其内涵表现及结构，常采用医学院、临床课堂、解剖实验室等场所概念进行解读，即发生师生之间、生生之间言语、行动、肢体、表情等临床教学互动的发生场所。

沃勒斯坦（Immanuel M. Wallerstein）曾批判到，空间从19世纪起一直被解释成与社会无关，平直的、均质的、独立于事件存在的外因素，这种解释直接导致了对于临床教育空间的僵化认识，这与被嵌入了强实践性内容的临床教育现状极不相符，忽视了与实践直接关联的空间条件在临床教育中的作用，不仅会削弱临床学习者在学习上的主体性优势，淡化了学习知觉的丰富性，而且过分强调学习趋中心的论述往往与临床实践的状况相悖。

1 临床教育空间的意义及其延伸

社会分工决定了教育空间在不同专业领域的分化，临床专业的特色赋予了临床教育空间独有的空间结构。临床教育是社会发展的产物，广义上而言是临床教育者运用多种教学手段，在临床教育空间内传授大生产性和社会性相统一的教育内容，不断将受教者社会化成适应生产力水平和关系的个体，以满足社会公共医疗需求的活动。空间作为临床教学内容的直接载体，与临床教育有着深刻的内在联系。故对于临床教育的研究，离不开对临床教育空间的科学认识与准确把握。

福柯强调过“时间与历史问题主导的时代即将走向衰落，空间和地理问题支配的时代已经到来”[3]。个体的在教育空间内的行为能力受时间与经验影响日渐式微，与个体即时的空间体验有着直接联系[4]。教育空间存续于个体与空间内含元素如教学目标、内容、媒体的交互过程中，是强依附教育行为的泛在存在，例如临床讲解行为可以提升住院病房的教育属性，从一个疗养空间转变成教育空间。社会学家皮埃尔·布迪厄（Pierre Bourdieu）用社会学研究分析的基本单位——“场域（ field）”，概括论述了空间与空间行为之间的本质关系及其存在的依附性。

“场域”是社会成员依照特定的逻辑要求，共同建设的客观关系网络或构型空间，既是社会个体参与社会活动的主要空间，也是集中的符号竞争和个人策略等个体所行使的社会行为组成的关系网络[5]。教育空间从构成上来说是“多重场域的集合”，是教育者、受教育者及其他参与者等社会个体之间相互形成，以人的发展、塑造和提升为旨归的，发生知识生产、传承、传播和消费等行为的客观关系网络集合[6]。只要存在知识生产、传承、传播和消费等行为的空间均可被定义为教育空间。

2 临床教育空间中的场域关系

临床医学是由病理、生理、生化、内、外、妇、儿等科目组成，培养诊断、治疗、预防等强实践性技能的应用科学专业。强的实践性意味着所有实践过程中可能出现的因素均是构成临床教育空间的潜在组成元素，这些潜在元素之间依照不同的场域关系，组成不同的逻辑网络，例如医患关系网、师生关系网等。

临床教育空间是场域关系的集合。临床教育空间作为场域集合的形成依赖于两个必要条件：一是培养临床医药人才，满足社会特定需求的教育目标，作为集合形成的内部驱动力；二是实践过程中必要的临床教学元素和传播媒介等元素储备，作为场域网络与构型形成的外部条件与物质前提。我们可以借助“米勒模型”归纳概括出临床教育空间中最基本的3种场域关系。米勒模型是20世纪90年代，美国医学教育家米勒教授根据医务人员学习要求，结合教学目标、手段和策略总结得出的塔型教育模型，结构如图1所示[7]。“米勒模型”通过构建塔底迈向塔尖的结构，阐释了学习者在不同学习阶段下的所处的场域关系。

2.1 表征精神场域（representation of field）

位于“米勒模型”底层表征精神场域是指，学习者的内部心理表征与 外部专业知识、操作理论之间构建的逻辑网络关系。学习者在物理世界中获取关于临床的概念、命题、图式、语义网络系统、生成规则、图形表象等专业知识、操作理论的外部特征，并将其与内部心理已有的表征建立联系，并在此过程中，达到基础知识积累的目的，为更高层次的临床应用与操作表现活动打下基础。

延展认知论（the thesis of extended cognition，TEC）认为心理内部表征与外部物理环境是处于稳态的耦合系统（coupled system），二者互为促进，临床专业也在促进过程中得到发展[8]，只有不断的延展认知，才能使认知范围不受到物理或社会边界的局限影响。学习者精神场域中的临床知识表征得到拓展与积累，是临床教育空间形成的逻辑起点，亦是任何一种临床 教育行为发起的最终目的。

图1 临床教育空间的场域模型

2.2 再现逻辑场域（representation of logical field）

逻辑场域是建立在学习者精神场域基础之上，以操作水平与应用能力为表现的场域，是合格的临床学习者迈向社会执业的必由之路。“再现”是维系逻辑场域的主要手段，学习者将心理内部积累的策略、方法、技巧等表征在现实情境再现并进行验证，其实质是一种问题解决策略的习得。

逻辑场域中的问题解决策略，是可重复利用并扩充的生产资料，具有移植性和复制性，是长期实践积累的通用认知图式与演练范式。例如医学生跟随带教医师在临床教学中，运用临床知识、概念、原理、方法、技巧等，再次面对某一相同或相似情境时，能独立思考进行判断，就是问题解决策略的习得。策略的习得将心理表征从感性认识提升到逻辑层面的理性认识，既保证了教学过程中所传播信息的真实性、可靠性，又能使学生能更加灵活的应用知识。

2.3 实践社会场域（spatial practices）

社会场域是指知识与真实应用情境之间的关系，是知识适度转变为社会生产力的标志。知识应用是带有物质性的实践生产活动，不仅包括实践过程，还包含实践产物与结果[9]。实践将高度概括化的知识转化成生产资料，并在一定空间条件下“重组融合”进行教育生产，是教育的最高形式[10]。在解决不同情境条件下突发、偶发的问题时，灵活运用临床知识与临床诊断逻辑思维，是临床教育普适意义的最高体现，例如双峰热的作为脊髓灰质炎与登革热共有的临床症状，须结合患儿居住地、发病期等进行诊断，规避作出类似“来自华北地区的登革热患儿”这类小概率事件的判断，延误治疗时机。

知识不能脱离社会场域，仅停留在认识层面，知识要从记忆中流向思维而后走向社会，解决实际问题[11]。认知心理学观点认为，知识在应用的过程中会不断得到复述与精致化，能延长其在人脑记忆中的表象的存在时间。“实际工作中应用知识与技能”作为“米勒模型”培养的最高层次，概括性表述了逻辑和精神场域中知识表征积累与问题解决策略习得的价值，实践既是学习者向实用者的转变，也是学习者社会价值的体现。

“米勒模型”通过金字塔型的上下结构描述了临床教育空间下场域关系维系的临床学习进阶过程，圈定了知识覆盖的范围，规范了医学生完整的学习培养计划。临床教育空间不仅是教育场所，还是培养医药卫生人才的一种手段或工具，此时对于教育空间概念的理解，已逐渐脱离物理观念，临床教育借助空间的工具属性而非物理场所属性，赋予强制性于学习者所处不同的学习阶段的行为，从而达到对个人的控制和管理的目的，展现出教育空间“规训（discipline）”的一面。

3 临床教育空间的通道效应

临床教育空间内部的场域是相互联系而非独立的，其间势必存在着带有时空特性并与主体选择性、适应性相联系的认知通道，作为联结学习者和施教者调节认知活动的元认知策略的流通渠道，以及教学内容载体输送的通道，使得教育空间内部处于高效稳定运行的状态。

认知通道属于元认知层次的概念，具有传递认知活动监控与调节信息的功能，临床教育空间内的场域间，存在3种形式的基本认知通道：

3.1 物理通道，个体感知世界的通道

物理通道是呈递嗅觉、味觉、触觉、视觉、听觉等感官信息至神经系统加工，从而形成的对刺激物属性反应的认知通道，是感知觉外界刺激的方式。物理通道是联系着逻辑场域与精神场域，其间传递的信息刺激神经元，启发着感知觉，能强化主体的认知，例如借助解剖图谱讲授解人体解剖知识，通过讲解与图例结合的方式，同时刺激学习者视、听两种感官，能更好的阐明知识以期引起深度逻辑加工思考；外科手术技能教学通过动手操作，具象化了书本知识，使得过程性理论与运用逻辑更好的交互；“科室轮转实习”，学习者利用多感官通道采集的混合信息辅助临床诊断，既能强化构建临床思维，又能增强判断的合理性。

3.2 逻辑通道，通往问题解决的思路

逻辑通道是输出主体对事物逻辑认识、理性构想的主要途径，是问题解决策略或思路发挥作用的通道。学生在面对不同问题情境时，需要依照相应的情境条件输出不同的问题解决策略，逻辑通道能将问题解决策略的转变为具有一定的顺序、逻辑的可操作程序进行输出呈现，从而发挥作用。通过逻辑通道输出的内容由先天拥有与后天习得两部分组成，婴儿的抓握反射，达到控制身边事物的目的是一种先天逻辑；医院依照病患的检验指征，组织专家会诊得出手术方案，是一种后天讨论习得的问题解决逻辑。

3.3 映射通道，验证与延展认知的必由之路

莱柯夫和约翰逊（1980）提出隐喻理论的概念，指出隐喻是从源域指向目标域的映射过程。映射本意是指两个元素集之间的元素“对应”关系，在临床教育空间条件下，映射指向的是教育成效的检验金标准——知识在社会场域中得到价值验证。社会作为知识的源域，需要通过映射通道对学习者精神场域得出的知识生产力进行反映，达到引申验证所学习到的抽象义，并以此为基础延展认知的目的，使抽象与未知概念更加具体。参考认知心理学家皮亚杰关于认知结构的观点，我们可以认为映射通道是学习者知识的补充通道。因为医学知识在不断扩充与发展，学习者需要不断对新异刺激更新反应决策，在工作实践中既要同化符合原有认知的新知识，使原有知识储备得到补充；同时又要顺应知识更新带来的改变，纠正原有的错误认识。例如2016年瑞士科学家K. GROB带领研究小组发现了一条独立的肌肉——股五头肌（tensor of the vastus intermedius，TVI），更新了原有的原有股四头肌的认识。

4 构建临床教育空间思维

教育空间与社会的关系可理解为教育空间对社会的负载，及社会对教育空间的塑造的双向作用关系，教育空间与社会二者的空间相互蕴含[12]。临床教育空间中的社会场域，是社会在自在教育空间下最基础的构型，包含着四大基本社会要素：医疗从业人员担任教育者、有着医疗职业倾向的受教育者、与人民卫生医疗水平相适应的教育内容和与社会生产力水平相匹配的教育手段。

由于社会要素本身的分布与重组不是均质且连续的过程，所以社会要素构成的教育空间也是非均质且不连续的，没有发生教育活动的地方就不存在教育空间。这条客观事实给予我们最重要的启示在于：带有情境特色非均质分布的社会要素重组构成的教育空间将会具有地域差别。例如国家差别带来的中医西医的形态区分；民族地域分布差异带来的苗医、藏医教学内容的区分；经济发展带来东西部医疗教学条件的区分等。

Sack有关“空间”理解的各种思想模型研究表明,“在不同时代和不同文化背景下,人们对于空间的认识和评价具有不同的方式”[13]。

临床空间思维是医学学习者形成的后天逻辑，思维不易受地域、环境等外界差异因素的影响，它既参与接受与加工外部信息、诠释感官接收信号，又主导着主体认知在不同通道中流通的思维产物。

空间思维包含着三大要素：空间概念、呈现工具以及推理过程，临床教育空间思维的强弱主要体现在学习者利用空间进行推导演算，借助认知通道呈现解决方案的能力上，与个体对空间内所含有条件的理解直接相关，强的临床教育教育空间思维主要表现如下：

学习者能依据不同的情境、时间等空间条件，合理选择运用不同的问题解决策略来指导个体在不同临床教育空间下的实践。

在一定数量信息支持下，能对空间内不同问题的呈现方式有广泛且深入的了解，并掌握利用合适的推理方法、辅助工具等进行临床思维的推导运演。

批判性选择利用的能力，根据空间数据的来源及其准确性和可靠性，对数据的质量进行评估，做出符合理性的反应。

教育社会学观点认为，知识流动是推动问题解决与逻辑运演动态平衡的关键，而思维是推动知识流动的唯一手段。临床思维推动知识在认知通道间流转时所产生的偏差，是导致临床知识运用不恰当不合理的客观存在原因，这也是所有临床工作者在日常工作中不得不面对的问题。

思维偏差主要源自不同个体的主观因素。由于不同的个体面对不同的空间条件时，会根据以往生活经验、认知图式、算法策略，做出带有主观色彩的选择判断，这些判断是客观存在，不以人意志为转移的，从临床教育实践角度上来说，临床教育的直接目的也是为了降低偏差在临床决策中出现的概率，影响临床思维的偏差主要由以下几种类型：

证实偏差（Con firmatory Bias）：个体在精神场域中已建立的既有观念、认知图式的基础上，选择性的注意有利于自己观念图式的信息，甚至歪曲信息以此验证符合自己的既有认知，而非借助认知通道同化即时的验证思维偏差，例如血液疾病被当作过敏性疾病在免疫科室进行处理时，若医生没有即时验证治疗策略，证实自己错误诊断带来的偏差，将延误治疗时机。

后视偏差（Hindsight Bias）：当个体面临不确定性事件新的信息时，往往对先前获得的信息有过高的估计，进而在决策上引起偏差，例如手足口病作为肠道病毒引起的呼吸道、消化道、接触传播疾病，若连续出现多个患儿时，医生易对疫情产生过于夸张的论断，而忽视了其他的潜在可能性。

代表性偏差（Representativeness Bias）：个体习惯性的将知识归为典型类别，并在临床诊断过分强调典型类别的重要性，以至于忽视了其他有关的潜在可能性证据，缺乏利用逻辑通道向事件输出具有一定的顺序、逻辑的可操作程序，例如肺结核病灶在影像学上不易与肺癌区分，若忽视其他化验诊断手段综合考量得出的证据，很容易将肺癌误诊为结核病。

易得性偏差（Availability Heuristic）：根据主体精神场域中已建立的既有观念、认知图式，从易得性上主观判断事件的可能性所带来的偏差，导致其他客观存在的可能被选择性忽略，例如支原体肺炎易被误诊成常规性的病毒感染肺炎，该状况通常只有在抗炎抗病毒无效后，决策才会被纠正。

选择专制（Select Autocracy）：为了追求最佳的完美选择，而导致的决策效率和水平上的偏差，主观专制偏向正确，忽视了决策的时间价值。例如脑血栓急性发病的黄金救助时间为3小时内，及时的决策对患者的后期恢复乃至生命有着很重要的作用。

5 结 论

空间哲学给了我们全新的视角，去审视将教育空间嵌入知识生产内部过程后对临床教育的影响。随着教育技术的发展，教育空间不再仅由黑板、粉笔、课桌等构成，而是建立在丰富教育资源基础上，拓展融合多样的场域与不同的社会元素的空间。

构建由“场域-认知通道-临床思维”组成的临床教育空间，既是后现代哲学背景下对现代临床教育空间新内涵与目的的尝试性思考，也是对临床教育本质的深层次理解。临床学习者不仅需要在学习实践中积累大量的专业知识，还需要在积累过程中反复的精致化与复述知识、验证知识，最终培养适应不同空间条件的临床思维，提升应用能力与操作表现，在将临床知识转变为直接的社会生产力的过程中，有效的规避失误与偏差，最大效率的解决实际问题。