CBL与PPT总结加随堂小测验的教学模式在留学生普外科见习课中的应用

白雪杉 张树琦

（1.北京协和医学院附属北京协和医院基本外科，北京 100730；2.首都医科大学附属北京安贞医院普外科，北京100029）

如今医学教育越来越重视国际化，医学留学生这个群体存在着一定的特殊性，如何在临床见习过程中能让国际留学生真正与中国患者沟通、实施临床查体，切实做到理论联系实际，掌握诊疗思路，达到见习课目的，是摆在临床教师面前的现实问题。通过对留学生普外科见习课7年的尝试和探索，总结出CBL与PPT总结加随堂小测验结合教学模式，同时完成了整套普外科此模式见习内容的课件制做，并在教学上正式全面应用，取得了良好的效果。

1 留学生现状

由于种族文化习惯和语言不同等问题，常使留学生临床见习过程不能顺利进行，学生与患者、学生与教师间不能充分沟通，导致国际学生参与临床见习热情不高，考勤情况不尽人意，见习课教学目的难以达到。大多数来我院学习的医学留学生汉语基础差，教学需要使用全英文，包括与患者的沟通。并且，来自母语非英语国家学生较多，他们的英语水平参差不齐，他们的发音与标准的英式或美式英语发音标准存在较大差异，这导致师生双方交流存在一定的障碍，非常不利于交流和教学[1]。尤其近来泰国及韩国的学生明显增多，他们面临着本国执业医师考试较大的压力，会比其他学生学习主动、活跃和自信，提问积极，课前还会阅读大量参考书，常常对于一个问题能从多个角度去思考提问，也非常希望与教师有很好的互动，但教师们也有诸多苦衷，有时候不能顺畅交流，这会让学生失望。

2 临床教师现状

见习课教学是利用已学理论去指导实践操作和训练思维的课程，注重沟通和互动配合为其主要特点。但是目前由于部分授课老师英语口语交流尚不能运用自如（毕竟有出国留学经历的临床教师占比较小），以英文专业词汇为基础的自由沟通尚有欠缺，并且留学生多来自母语非英语国家，所以在授课、答疑过程中容易出现“二次翻译”和沟通不畅[2]。因此，如何在教师努力提高自己的同时，利用现有的英语口语水平顺利沟通和控制好课程节奏，紧抓本节课知识范围、高质量授课是现实中亟待解决的问题。

3 综合教学模式的应用

3.1 CBL（case-based learning）的应用

CBL是以案例为基础的教学，CBL教学模式的形式可以是多样的，但是其核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教 学法。它不仅具有PBL（problem-based Learning）教学法的优点，又符合医学教育的特点，在医学生临床课程的学习和实践环节中，对培养学生主动学习能力和临床技能方面具有明显的优势[3]。为教学需要，我们以真实临床病例为基础建立了各章节典型疾病的标准化英文病例库。

首先是课前准备，提前一周把英文病例库中的课前部分发给留学生，病例内容为患者的主诉、现病史、此次来就诊前的一些相关辅助检查，完全模拟门诊来就诊的患者，要求留学生结合本节课内容，复习相关的知识点，查阅文献总结出各自的诊疗思路。由于每次上课学生在15人左右，为了有组织高效率的完成课前准备，把他们分成5人一个小组，每组设定一名组长，由组长组织各组学习。教师使用微信平台建立微信群，成员只包括教师和各组组长，各种信息问题由组长上传下达，并可以在微信群内进行各组间的交流讨论。从而在课前准备中不仅实现教员学员之间的高效沟通、信息的实时发布，而且提升师生之间在课堂内外、医院内外的互动效率，突破传统教学的时间、空间限制[4]，显著提高了课前准备质量。只有组长在群内，防止了群内成员多、问题发散、刷屏现象等，提高了效率。

授课当天，以病例库中教师部分为主导，围绕此病例，教师创造出情景模式，为留学生介绍患者发病时的情景，以故事性和趣味性为特点，各小组按照课前准备给出各自的诊疗思路，犹如侦探破案一般，向教师获取线索，教师引导留学生发现疾病的各种蛛丝马迹，适时给出进一步检查结果，指导留学生做出果断且准确的诊断和治疗。借鉴TBL（team-based learning）模式，各小组均模拟一个治疗组，每个留学生都有着不同的角色，锻炼他们的换位思考能力和团队协作能力，组间课上进行讨论，以学生讲述为主，教师控制过程[5]。教师不仅要关注疾病本身特点的讨论，还要将外科总论中水电解质紊乱、酸碱平衡、休克、外科感染、外科营养等知识点联系在一起，形成一张知识结构网，既满足留学生活跃的思维，又能有效提高授课效率。最后借鉴“翻转课堂”的模式以学生为主体的原则，鼓励学生通过各种信息渠道和手段进行自主解答，并展开小组内讨论，组间辩论。翻转课堂也称为反转教学，是2011 年，萨尔曼·可汗公布的一种以学生为主体的教学模式[6]。主要采用3种组织形式：角色互换法、案例讲解法、课堂讨论法[7]。

3.2 真实病人实践的必要性

标准化病人主要以模仿病史为主，部分体征无法模仿，且无法准确表达患者在患病时的心态和情感，预先已经设置好的标准化病人信息会限制实习学生的思维发散空间。因此真实患者的问诊查体极其重要，不应该轻易被替代。但是留学生们往往因为语言障碍不知如何进行沟通，很多病人也不愿成为临床示教病人，尤其是接受外国留学生的查体等检查。针对这些问题，我们继续以5人小组为单位接触病人，问诊、查体、辅助、记录、各司其职，并将其中汉语较好的定为组长，协助组员沟通，教师在各组之间巡视协助与患者沟通。在与病人交流前，由管床大夫与患者说明情况，并赠与由教育处准备的小礼物一份，拉近了学患之间的关系，获得了患者的理解和支持。

3.3 PPT的应用

传统的LBL（lecture-based learning）模式教学，是以教师给学生提供信息和知识为先导，要求学生记忆，达到学习目的，因此，也被称作“填鸭式”教学方法[7]。“填鸭式”教学虽然存在着诸多这样那样的缺点，但是在实践进程结束后应用PPT的形式使用LBL模式及时总结概括本课知识点，把大家从各自发散的思维中拉回基础知识的巩固中，强化了理论，理清了知识的结构和重点。并且在PPT总结时有幻灯英文辅助，降低了教师口语沟通难度，易于备课。

3.4 随堂小测验的应用

最后从试题库中选取此课内容相关的试题10～15道，数目视本课内容多少而定，以单项选择题为主，配以简答题。对留学生进行此课程的试题测试，再度让学生们紧张起来,快速串联本课知识，并运用这些知识解决问题，对学生来讲,起到了举一反三，加深印象的作用，由此体会本课内容作为考点的理解方式。完成试卷后，教师针对大家错误试题进行点评答疑，提高应试能力，再次达到复习巩固课内知识的目的。

4 建立评价指标

4.1 学生能力评价

学生能力的评价方式主要有课堂活跃度、课堂提问、小组汇报考核、问诊查体评价、随堂测验等。考核内容注重临床实践能力，思维方式的考核，以及基础知识的考核。因每年招生标准、生源及学生的就读目的不同，学校的外科学统一考试绝对成绩数值只能作为参考，不适合统计学评判。

4.2 教师能力评价

为了提高我们带教水平，对带教老师可采取考评制度[8]。评判带教老师的教学能力和水平，要从同事评判和学生评判两个角度来了解。①同行评教：主要涉及教学目标、教学过程设计、教学中是否能够因材施教以及职业素质。由科室主任及教研室老师进行考核。②学生评教：主要是由留学生进行评价，涉及授课内容是否突出、授课方法和表达是否容易接受、语言表达效果、教学互动等方面。评价方式有座谈调查问卷、评价表。

5 成果与展望

如今单一的教学模式已经不能满足现时代的医学教学，尤其是对于外国留学生这个语言交流困难的群体。比如传统的LBL模式教学以讲课为中心，采取全程灌输教学，学生始终处于消极被动地位，从而学生对知识的运用能力差，缺乏横向思维。还有“翻转课堂”这种教学模式，缺少对知识记忆相关的训练，在一定程度上会影响学生对知识的准确性和系统性把握[9]。如今比较常用的PBL教学模式，以问题为基础的教学，通过问题启发学生思考，发散学生的思维，有助于提高学生的思考能力、动手能力及语言能力，但如果没有案例的支撑，问题难以得到真正的解决[10]。最后，CBL教学以案例为核心，有助于医学理论与临床实践的结合，但由于普外科临床病种较为复杂，在知识获取过程中存在一定的片面性，因此难以全面、有效的掌握普外科临床诊疗知识[11]。

所以通过此综合模式，留学生们通过CBL的课前知识准备掌握了本课疾病理论，在分组讨论中荣誉感促使他们课前积极准备，并借鉴了一些TBL和“翻转课堂”的方法，学生理解充分，各组间取长补短，诊疗思路逐渐清晰；其后真实病人的相关问诊查体及辅助检查结果加强了疾病诊疗印象；下一环节的PPT及时总结概括本课知识点，把大家从各自发散的思维中拉回基础知识的巩固中；最后进行此课程的试题测试，再度让学生们紧张起来快速串联本课知识，并运用这些知识解决问题，再次达到复习巩固课内知识的目的。此过程具有探索性竞争性趣味性，充分调动了学生的积极性，互动要求强烈，外科学成绩逐年提高，尤其今年2014级留学生外科考试全部合格，优秀率最高。

提高教师的英语实战口语水平是一个漫长的积累过程，尤其外科临床工作繁重，要求速成不切实际，此种模式使教师们有了教学模板和教学设计方向，此模板在课前规范好授课主要内容，可以有效预判答疑范围，并全英文教材化，对于临床教师来说减少了总结归纳翻译等繁琐耗时的工作，可以集中精力准备相关口语表达，尤其是随堂测验的点评和答疑相关的英语表达，在PPT总结时有幻灯英文辅助，备课也相对容易。教师们的积极性也明显提高。

虽然通过数年不断地完善并试行此教学模式，各级留学生的外科学平均成绩也在逐年提高，但是首都医科大学国际学院每年的留学生地域、素质不同，尤其近年来高素质的留学生比例迅速增大，因此每个年级的外科学成绩不适合进行简单的统计学分析。所以我们每年只能通过调查问卷、学生评价表、教师评教表等评估方法来反馈此教学模式优势和不足，以其持续总结及改进工作。教师方面，注重师资梯队建设，在保持教师队伍相对稳定的同时，让新教师作为B角色辅助教学工作并学习教学经验，针对留学生特点不断总结创新更合理有效的教学方式、方法，逐步培养建立一支高水平的英文临床教学队伍。