红细胞体积分布宽度在类风湿关节炎诊断中的临床价值

董晓玉，贾晓益，夏江莉，许丹丹，王席

1.安徽医科大学附属巢湖医院，a 检验科，b 风湿免疫科，巢湖 238000；2.安徽中医药大学

类风湿关节炎(RA)是全身性自身免疫性风湿性疾病，可影响不同的组织和器官，其关节滑膜因T淋巴细胞的浸润而引起持续性炎症。红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白(CRP)是RA急性期反应最广泛使用的非特异性炎症标志物。近年来，多项研究将红细胞体积分布宽度(RDW-CV)与多种风湿性疾病，如RA、系统性红斑狼疮(SLE)、白塞氏病联系起来，且独立于贫血、营养缺乏、感染等因素[1-3]。本文主要通过分析RA患者RDW-CV水平及实验室其他检测指标，探讨RDW-CV在RA临床诊断中的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2020年5月至2021年6月在安徽医科大学附属巢湖医院住院的76例RA患者为研究组，其中男23例，女53例；年龄范围28～83岁；非RA关节病(包括强直性脊柱炎，反应性关节炎)患者38例为参照组，其中男18例，女20例，年龄范围15～86岁；对照组为同期本院体检中心健康体检者33例，其中男16例，女17例，年龄范围28～79岁。各组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经安徽医科大学附属巢湖医院伦理委员会批准(编号：KYXM-202109-001)。入选对象或家属均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 研究组RA病例纳入标准：所有患者均符合2010年美国风湿病协会/欧洲风湿病联盟修订的RA诊断标准；参照组纳入标准：同期入院治疗的非RA关节病患者，包括19例反应性关节炎患者、19例强直性脊柱炎患者,所有患者均符合临床诊断标准。排除标准：合并其他类型风湿性疾病患者、造血系统疾病患者、妊娠及哺乳期妇女。

1.3 方法

1.3.1 标本 所有入组人员均取空腹静脉血2 mL用于血常规检测；另取5 mL静脉血于促凝胶管离心(4 000 r/min，5 min)后取血清进行免疫学指标检测。

1.3.2 血常规检测 检测指标为红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)、RDW-CV、白细胞(WBC)、中性粒细胞百分比(N%)、淋巴细胞百分比(L%)、血小板(PLT)；仪器为希森美康Sysmex全自动血细胞分析流水线，质控品和试剂均为Sysmex原装试剂。

1.3.3 红细胞沉降率(ESR)检测 仪器为Roller 20全自动红细胞沉降率仪器。

1.3.4 免疫指标检测 检测指标为抗链球菌素“O”抗体(ASO)、类风湿因子(RF)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、补体C3(C3)、补体C4(C4)；仪器为贝克曼Beckman Immage800分析仪，试剂、定标品和质控品均为贝克曼配套试剂盒。

1.3.5 抗环瓜酸肽抗体(抗CCP抗体)检测 仪器为赛维生物分析仪，试剂和质控品均为配套试剂盒，采用磁微粒化学发光免疫分析法。

2 结果

2.1 研究组、参照组、对照组血常规参数的比较 三组间全血RBC、HB水平，研究组低于参照组，且参照组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；三组间全血RDW-CV水平，研究组高于参照组和对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，而参照组和对照组间差异无统计学意义；WBC、N%、L%、N/L、PLT、ESR水平：研究组、参照组大于对照组，差异均有统计学意义，而研究组和参照组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组间血常规参数的比较

2.2 三组间免疫学指标的比较 三组间血清抗CCP抗体、ASO水平：研究组高于参照组，且参照组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；研究组血清RF水平高于参照组和对照组(P<0.05)，而

参照组与对照组间差异无统计学意义(P>0.05)；研究组血清C3、C4水平低于参照组和对照组(P<0.05)，而参照组与对照组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 三组间免疫学指标的比较

2.3 RDW-CV及其他指标诊断RA的ROC曲线及性能分析 以非RA关节病患者和健康体检者为对照组，RA组为阳性组作ROC曲线，RDW-CV曲线下面积(AUC)是0.728(P<0.001)，RDW-CV诊断RA的最佳临界值是13.5%，敏感度和特异度分别为63.20%、78.90%，约登指数为0.42。见图1。

图1 类风湿关节炎患者RDW-CV诊断效能的ROC曲线

ESR的AUC是0.674(P<0.05)，敏感度和特异度分别为28.50%、80.30%；hs-CRP的AUC是0.663(P<0.05)，敏感度和特异度分别为82.90%、56.30%，RA组其他检测指标性能分析结果见表3。

表3 类风湿关节炎患者各检测指标的性能分析

2.4 RDW-CV与病程、ESR、ASO、RF、hs-CRP、抗CCP、C3、C4的多元线性回归分析 通过多元线性回归分析显示回归方程决定系数(r2)为0.341，RA患者RDW-CV与病程、ESR呈正相关，标准化系数分别为0.056、0.019(P<0.05)；与C3呈负相关，标准化系数为-1.886(P<0.05),见表4。进一步做Spearman相关分析，相关系数r分别为0.352、0.313和-0.232(P<0.05)。

表4 RDW-CV与各检测指标的多元线性回归分析

3 讨论

RA是一种慢性全身性自身免疫性炎症性疾病，其主要病因是以变性的IgG、Fc段以及瓜氨酸蛋白为靶抗原产生的自身抗体——RF因子和抗CCP抗体，引起对称的滑膜关节炎症，导致软骨和骨骼的破坏、关节畸形、功能障碍和残疾[4]。RF因子和抗CCP对RA诊断特异度较高，本研究RA组患者RF因子和抗CCP水平显著高于非RA关节病患者，诊断的灵敏度和特异度都高于其他指标。近年来，多项研究提示RDW-CV可作为炎症的标志物，高RDW-CV水平与急性胰腺炎、乙型肝炎等感染性疾病的预后不良相关联[5-6]，RDW-CV在癌症、糖尿病等疾病中亦有一定的临床应用价值[7-8]。一份Meta分析显示RDW每增加1%，社区老年人死亡风险就会增加14%[9]。本研究主要探讨了RDW-CV在RA中的临床应用价值。

本研究结果显示RDW-CV水平：研究组>参照组>对照组；ESR、hs-CRP水平在研究组和对照组均升高，而两组间差异无统计学意义，提示ESR、hs-CRP作为炎症指标特异度较低，RDW-CV作为RA潜在炎症指标，可能更优于ESR和hs-CRP。有研究显示RA患者的RDW-CV显著升高[10]，另有一项670例队列研究发现RA患者的RDW-CV不但与ESR、CRP呈正相关，且与TNF-α、IL-6呈正相关，与IL-10呈负相关[11]，本研究中RDW-CV与ESR呈正相关，RDW-CV可作为炎症的潜在辅助标志物。Atwa等[3]报道RDW与疾病活动密切相关，RDW>14.85%的患者具有更高的DAS28(28处关节活动度评估)评分，且RDW与ESR、CRP和DAS28评分呈正相关，RDW在RA疾病活动性方面优于ESR和CRP，RDW可用于临床跟踪疾病活动。RA患者的红细胞RDW增高可能是基于RA是一种自身免疫性慢性疾病，常伴有贫血；另一方面是炎症因素的影响[12]。Tecer等[13]亦报道RDW与ESR和hs-CRP相似，表明炎症活动，且RDW与RA患者关节疼痛和DAS28评分相关。RDW-CV作为一种炎症标志物可能基于炎性疾病的炎症细胞因子、氧化应激或营养不良损害了促红细胞生成素，抑制了红细胞的成熟，导致了红细胞生成受损或存活异常，从而外周血表现出红细胞大小的不等。本研究通过ROC曲线比较各检测指标的诊断性能，RDW-CV诊断RA的曲线下面积为0.728，其值介于0.7～0.9之间，说明RDW-CV对RA具有中等诊断价值。各检测指标之间横向比较发现，RDW-CV的诊断性能虽低于RF因子和抗CCP抗体，但高于RBC、Hb，且优于传统炎症指标WBC、ESR、hs-CRP，这与张一超等[14]的研究结果相似。

RA作为一种自身免疫性疾病，伴随机体免疫功能紊乱，产生多种自身抗体，故而导致患者多种免疫球蛋白含量升高，补体水平异常。补体系统可能参与RA的发病机制，尤其在关节已发展为临床明显关节炎的患者中具有全身性作用[15]。一项RA患者体内免疫球蛋白变化的研究发现RA患者IgG、IgA、IgM均升高，尤其是IgG升高尤为显著，同时IgG与ASO、ESR成正相关[16]。本研究中RA患者血清IgA、IgM水平升高，且IgM仅在研究组升高，三组间IgG水平差异无统计学意义。任延明[17]报道RA患者的IgG、IgA、IgM水平显著升高，且与患者风湿活动度密切相关；另有报道IgM型类风湿因子(IgM-RF)能加速RA患者关节炎的进展[18]。本研究显示血清C3、C4水平在RA组显著降低，这与张健倩等[19]的研究结果相似。此外，本研究RA患者RDW-CV水平与C3呈负相关，同时与患者病程正相关，这可能是患者长期免疫紊乱，B淋巴细胞激活，产生自身抗体，抗原抗体复合物和炎症因子共同沉积于关节滑膜等处，继而补体被激活，继发免疫反应和组织损伤[20]，RA患者常表现为免疫球蛋白水平升高而补体水平降低。

RDW-CV在RA患者中显著升高，其作为潜在的炎性指标对RA的诊断和病情评估具有一定的临床应用价值，同时RDW-CV与患者的免疫状态亦相关，随着病程的迁延，RA患者RDW-CV会进一步增加，而补体水平会降低。