衰老对老年患者内在能力影响及相关因素分析

刘晔,欧阳晓俊,胡健,陆冰,秦辉

南京医科大学附属老年医院老年医学科,南京 210024

随着人口老龄化的进程,老年人群的健康状况越来越受到关注。2015年世界卫生组织(WHO)为进一步促进老龄化国家健康老龄化发展而提出内在能力的概念[1],内在能力是指个体在任何时候都能动用的全部体力和脑力的组合,对老年人的健康结局及不良事件具有很好的预测作用,可反映老年人的整体健康状况。2017年WHO基于文献回顾和循证医学提出了内在能力的5个维度结构[2],包括运动、活力、认知、感觉和心理。本研究初步探讨衰老对老年患者内在能力影响的现状特征,分析其内在能力受损的相关因素,为临床早期识别内在能力受损及老化过程的视窗前移提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年8月1日至2021年5 月31日在南京医科大学附属老年医院老年医学科长期随访管理的年龄≥70岁的患者356例,其中男性226例(63.5%),女性130例(36.5%);年龄70～99(84.7±7.2)岁。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:一般情况、心肺功能良好,能配合完成老年内在能力评估项目。排除标准:(1)急性疾病及重病患者;(2)严重神经系统疾病或骨关节疾病并影响活动功能者;(3)甲状腺功能异常者;(4)体内有金属置入物等影响人体成分测量者。

1.3 方法

1.3.1 一般资料 采取横断面研究,所有研究对象均由专业人员记录性别、年龄、教育程度(小学及以下、中学、大学及以上)、月收入(0～5 000、>5 000元)、居住状况(独居、仅与配偶居住、与家人居住、其他)、主要照料者(自己、配偶、子女、陪护)、基础疾病种类(0～3、>3种)、目前用药种类(0～4、>4种)。

1.3.2 内在能力评估 老年人内在能力评估目前尚无统一明确的评估量表,2017年WHO提出内在能力五维度框架(运动、活力、认知、感觉和心理),本研究参照WHO内在能力五维度的定义,结合国内外相关指南、共识及新近文献[2-6],制定老年人内在能力下降的评估标准。①运动评估:应用简易体能状况量表(SPPB),0～4分记0分,5～8分记1 分,9～12分记2分;②活力评估:应用微型营养评估简表(MNA-SF),0～7分记0分,8～11分记1分,12～14分记2分;③认知评估:应用简易精神状态评价量表(MMSE),中重度认知障碍记0分,轻度认知障碍记1分,认知正常记2分;④感觉评估:视听力均受损记0分,视力或听力受损记1分,视、听力均正常记2分;⑤心理评估:应用Zung抑郁自评量表,中重度抑郁记0分,轻度抑郁记1分,正常记2分。将5个维度得分累计,得分越高提示内在能力越稳定,0～5分为内在能力重度下降,6～8分为内在能力轻度下降,9～10分为内在能力稳定。

1.3.3 人体测量指标 测量身高(m)、体重(kg)、小腿围(cm)、握力(kg),并计算体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)2,采用生物电阻抗人体成分测量仪(Inbody S10,韩国)测量人体成分,计算四肢骨骼肌指数(ASMI),ASMI=四肢骨骼肌量(kg)/身高(m)2。

1.3.4 实验室指标 所有患者禁食8 h后,次日清晨空腹静息状态下采集静脉血送检,测定血红蛋白(Hb)、肌酐(Cr)、白蛋白(ALB)、尿酸(UA)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、糖化血红蛋白(HbA1c)、超敏C 反应蛋白(hs-CRP)、血同型半胱氨酸(Hcy)、25羟基维生素D[25(OH)D]、游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)。

2 结果

2.1 老年患者一般资料、内在能力比较 本研究共纳入356例老年患者,其中70～<80岁117例,80～<90岁128例,90～99岁111例。内在能力重度下降65例(18.26%),内在能力轻度下降187例(52.53%),内在能力稳定104例(29.21%)。运动、认知、感觉这3个维度在3个年龄段之间均存在差异;教育程度、月收入、居住状况、主要照料者、目前用药种类在3个年龄段之间均存在差异,差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 不同年龄段老年患者一般资料、内在能力比较[例(%)]

2.2 不同年龄段5个维度对内在能力诊断的ROC 曲线 70～<80岁组感觉维度对内在能力诊断价值最高,AUC=0.761;80～<90岁组感觉维度诊断价值最高,AUC=0.868;90～99岁组认知维度诊断价值最高,AUC=0.870。见表2。

表2 各年龄段内在能力下降ROC曲线

2.3 不同年龄段老年患者人体测量指标、实验室指标比较 3组在握力、Hb、Cr、ALB、TG、hs-CRP、25(OH)D、FT3比较，均差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同年龄段老年患者人体测量指标、实验室指标比较

2.4 老年患者内在能力下降程度相关影响因素的单因素分析 将研究对象按照内在能力评分分为稳定组、轻度下降组和重度下降组,3组之间性别、年龄、月收入、居住状况、主要照料者、基础疾病种类均存在差异,3组在BMI、小腿围、握力、ASMI、Hb、ALB、hs-CRP、FT3均存在差异,差异有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 内在能力下降程度相关影响因素的单因素分析

2.5 有序logistic回归分析 以内在能力下降程度为因变量,以单因素分析有统计学意义的计量资料(BMI、小腿围、握力、ASMI、Hb、ALB、hs-CRP、FT3) 为因子,有统计学意义的计数资料(性别、年龄、月收入、居住状况、主要照料者、基础疾病种类)为协变量,进行有序logistic回归分析得出:年龄、握力、FT3是内在能力下降程度的保护因素。见表5。

表5 内在能力下降程度的有序logistic回归分析

3 讨论

随着人口老龄化的加剧,延缓衰老、提高生活质量成为促进健康老龄化的关键问题。2015年WHO 发布《关于老龄化与健康的全球报告》[1],其中将健康老龄化定义为发展和维持老年人健康生活所需的功能发挥过程,同时提出了内在能力的概念。从内在能力的角度开展老年健康服务,将不再以疾病为中心来评估健康状况,而是更加关注老年人的动态功能状况,为积极应对人口老龄化提供了适当的切入点。以往关于老年人内在能力的研究多集中于其与跌倒、日常生活活动能力等相关性[4-5],而对增龄衰老对内在能力影响分析研究较少。

本研究中,老年患者中内在能力稳定比例为29.21%,结果低于北京的研究[6],分析可能原因:本研究对象以高龄老人为主,年龄(84.7±7.2)岁,研究对象均为在医院长期随访管理老年患者,而北京的研究人群年龄(72.2±6.7)岁,研究对象为相对健康的社区老人。本研究中内在能力重度下降的检出率均随年龄段的增加而升高(5.13%,17.97%,32.43%),且在80岁以上年龄段迅速升高,提示增龄带来的衰老导致老年人功能明显减退。

不同年龄段中各维度对内在能力下降的诊断价值不同,在70～<80岁和80～<90岁组中感觉维度对内在能力下降诊断价值最高(AUC值分别为0.761,0.868),对于70～<90岁老人,如出现感觉维度下降,高度提示内在能力受损。本研究中70～<80岁组内在能力下降占43.59%,感觉维度受损占比59.83%;80～<90岁组内在能力下降占78.91%,感觉维度受损高达77.34%。感觉维度包含视力和听力2个部分,听力受损可导致社会疏离,视听受损会导致缺少信息刺激、将限制老年人的自由活动,两者常协同影响老年人的整体生存质量。Yu等[7]的研究纳入了756名60岁以上社区老人,旨在评估内在能力对社区老人不良结局的预测价值,结果显示视力障碍可预测反复跌倒的发生。一项纵向研究[8]显示,听力损伤与躯体功能(SPPB评分、400 m步行时间)下降显著相关,且在6年内躯体功能参数随时间推移下降更快,助听器使用者具有更好的躯体功能。在90～99岁组中认知维度对内在能力下降诊断价值最高(AUC=0.870),出现认知功能下降提示内在能力受损,老年人的认知状态对个体的躯体功能及社会心理状态起着直接影响。

本研究中观察到,不同年龄段老年患者的小腿围、握力和ASMI均随年龄段增加而呈下降趋势,但其中仅握力在3组之间的差异存在统计学意义,这与之前的研究结果相似[9],提示握力具备年龄段特征,新近的前瞻性队列研究[10]显示,握力可以作为简便、快捷、有效地预测年龄≥75岁患者全因死亡的工具,然而目前尚无明确的具体到各年龄段的握力参考界值,有待于进一步的大规模流行病学调查结果。本研究同时观察到在常规实验室指标中,Hb、ALB、TG随年龄段增加下降,Cr、hs-CRP随年龄段增加上升。

本研究依据内在能力评分将研究对象分为内在能力稳定组(104例,29.21%)、轻度下降组(187例,52.53%)、重度下降组(65例,18.26%),进行内在能力下降相关影响因素的单因素分析,将有统计学差异的单因素纳入有序logistic回归分析,结果显示年龄是内在能力下降程度的保护因素,70～<80岁患者出现轻度或重度内在能力下降的可能性仅有90～99岁的12.58%,80～<90岁患者出现轻度或重度内在能力下降的可能性为90～99岁的37.48%。本研究结果显示,握力是内在能力下降的保护因素,握力越大,内在能力越稳定,握力升高1 kg的患者出现轻度或重度可能性是握力低1 kg的83.52%。一项基于哥伦比亚5 237名60岁以上老年人的横断面研究[11]显示,具有最佳握力的研究对象,其内在能力更好。研究显示握力与内在能力中的活力维度、认知维度和心理维度密切相关,在校正多种因素后,握力下降是营养不良/营养不良风险的独立危险因素[12],有研究认为握力可作为临床上轻度认知下降的风险指标[13],握力较弱的人更易患抑郁症(8.8% 比3.8%,P<0.001)[14],由此,握力水平较低的老年患者应是内在能力评估的重点人群,握力的测定过程简单、无创、高效,有助于我们及早发现内在能力下降的高危人群。此外,本研究观察到FT3也是内在能力下降程度的保护因素,FT3越高,内在能力越稳定,FT3升高1 pmol/L患者出现轻度或重度可能性是FT3低1 pmol/L的57.96%。在这3个保护因素中,年龄为不可逆因素,FT3水平多和老年患者的基础疾病状况相关,这两者均为不可控因素,握力是反映肌肉力量敏感的生理指标,是肌少症的诊断指标之一,阻力训练和营养支持可改善握力水平,增强握力是否有益于老年人内在能力提升则需进一步前瞻性的研究论证。

本研究为小样本单中心横断面研究,研究对象为70岁及以上的老年患者,未覆盖社区、养老机构等其他老年人群,研究结果不能外推至整体老年人群,本研究没有进行纵向观察,不能得出内在能力下降与相关因素的因果关系,有待在今后的研究中进一步完善;但本研究关于衰老引起老年人内在能力变化以及衰老进程伴随健康维度下降的差异为探索衰老对老年人整体健康功能的影响提供了有益临床证据。