创伤性颅脑损伤患者继发感染的临床特点及危险因素

贾海勇,肖华,周俊甫,张春美,陈文文,周树生

1.淮北市濉溪县医院重症医学科,淮北 235100;2.中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)急诊医学科

重症医学科(ICU)创伤性颅脑损伤(TBI)患者发生医院感染的风险高于其他危重患者[1-2],感染相关病死率达28%～40%[3-4]。TBI患者病情重、抵抗力下降,感染易感性增加。本研究通过分析TBI患者继发感染的临床特点和危险因素,以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年10月至2021年6月在濉溪县医院ICU诊断为TBI的患者288例,其中男219例(76.04%),女69例(23.96%);年龄14～92(54.6±17.9)岁,入院时急性生理和慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)为(14.2±4.4)分。本研究获濉溪县医院伦理委员会批准(编号:2014-ky003)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:①年龄≥14岁;②TBI患者。排除标准:①严重肝、肾等脏器功能不全、恶性肿瘤;②入院24 h内死亡者;③患者家属放弃治疗。

1.3 治疗方法 所有纳入研究的患者收住ICU后,对有手术指征的患者积极行手术治疗;继发感染者,积极明确病原学及感染部位,进行抗感染治疗;治疗过程中,积极采取早期床旁康复等措施,以期改善患者预后。

1.4 观察指标 记录患者年龄、性别、是否合并其他基础疾病、手术时间、ICU住院日、气管插管及气管切开情况、感染部位及病原学、入ICU时APACHEⅡ和格拉斯哥昏迷程度评分(GCS),是否留置引流导管、再次手术,ICU住院日、总住院日、28 d内死亡和在院死亡情况等。

2 结果

2.1 TBI的病因分布和继发感染部位 本组TBI的病因分布为:交通事故126例(占43.75%),跌倒89例(占30.90%),高处坠落37例(占12.85%),其他原因36例(占12.50%)。125例为单纯脑外伤患者,163例为合并其他部位损伤的多发伤患者。TBI患者继发感染最常见的感染是呼吸机相关性肺炎(VAP),共37例,感染率为12.85%;其次是泌尿系感染(UTI),共29例,感染率为10.07%;中枢神经系统感染率6.25%,导管相关性血流感染(CRBSI)为8.33%,手术部位感染(SSI)为7.64%。见表1。

表1 手术组与非手术组TBI患者的基线特征、继发感染部位及预后比较

2.2 手术组与非手术组比较 按照是否进行颅脑手术将TBI患者分为手术组和非手术组,手术组患者106例,占36.81%,进行颅脑手术156次;有29 例患者(占10.07%)进行了≥2次手术。

与非手术组患者比较,手术组患者入ICU时的APACHEⅡ评分和气管切开占比较高,GCS较低,差异有统计学意义(P值均<0.05);手术组与非手术组患者继发感染的部位比较,中枢神经系统(10.38%比3.85%,P=0.041)、SSI(12.26%比4.95%,P=0.022)、UTI(16.98%比6.04%,P=0.004)均较高，差异有统计学意义(P<0.05);VAP(10.38%比14.29%,P=0.368)及CRBSI(7.55%比8.79%,P=0.827),差异无统计学意义(P>0.05);ICU住院日[(12.78±2.99) d比(10.70±2.59) d,P=0.034]及总住院日(LOS)[(20.39±4.89) d比(16.26±3.23) d,P=0.018]延长,差异有统计学意义。但2组患者的28 d病死率(11.32%比10.44%,P=1.000)及在院病死率(27.36%比19.78%,P=0.301),差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 多发伤组与非多发伤组比较 按照是否合并其他部位损伤将TBI患者分为多发伤组和非多发伤组,多发伤组TBI患者163例,占56.60%;其中男性138例,占84.66%。非多发伤组TBI患者为125 例,占43.40%;男性81例,占64.80%。多发伤组男性患者比例较非多发伤组高(P<0.01)。见表2。

表2 多发伤组与非多发伤组患者的基线特征、感染部位及预后比较

与非多发伤组比较,多发伤组TBI患者入院时APACHEⅡ和GCS评分、引流管留置时间等均较高,差异有统计学意义(P<0.05)。在感染部位方面,多发伤组患者SSI、VAP、UTI发生率明显升高,差异有统计学意义(P<0.05);同时,在ICU住院日延长(P<0.01)。患者的28 d病死率总体为10.42%,其中多发伤组患者为7.36%,非多发伤组患者为14.40%;在院病死率总体为21.88%,其中多发伤组患者为17.79%,非多发伤组患者为27.20%;但差异无统计学意义。

2.4 感染部位危险因素分析 感染部位采用危险因素的多因素logistic回归分析(见表3)结果显示,VAP与性别(OR=0.198,P=0.017)、年龄(OR=1.029,P=0.038)、ICU住院日(OR=1.585,P<0.001)具有相关性。中枢神经系统感染与入院时GCS(OR=2.062,P=0.001)和总住院时间(OR=1.280,P=0.010)具有相关性。泌尿系感染与入院时GCS(OR=1.508,P=0.002)具有相关性。CRBSI与入院时GCS(OR=1.702,P<0.001)具有相关性。SSI也与入院时GCS(OR=1.459,P=0.008)及住院总天数(OR=1.303,P<0.001)具有相关性。

表3 多因素logistic回归分析各部位感染的发病相关因素

3 讨论

TBI患者由于受创伤和救治过程中多种因素的影响,病情严重,自身免疫功能降低；机体常处于应激状态、入住ICU或者住院时间长等因素导致发生继发感染的风险远高于其他患者[5];而感染的发生又可进一步加重病情,严重影响了TBI患者的预后。有研究[6]认为,因创伤而停用一些慢性病患者日常使用的药物也会导致病死率增加。本文对ICU收治的TBI患者继发感染的危险因素进行分析,为防治TBI患者继发感染和指导临床医师正确使用抗菌药物提供依据。

在本研究中,288例TBI患者的病因以交通事故为主,占比43.75%,约56.60%的TBI患者合并有其他部位的损伤。手术组患者占36.81%,与非手术组患者相比,手术组患者的入院时APACHEⅡ评分明显增高,而GCS评分显著降低,差异均有统计学意义(P<0.05);另外,手术组患者的气管切开占比也明显高于非手术组患者,差异有统计学意义(P<0.05)。本研究还发现在继发感染的患者中,与非手术组相比,手术组患者发生中枢神经系统、手术部位及泌尿系感染的百分比明显增加,而VAP及导管相关性血流感染的风险有所降低。另外,手术组患者ICU住院天数及总住院日明显大于非手术组患者,差异有统计学意义(P<0.05),但2组间病死率差异无统计学意义。患者的28 d病死率及总病死率仅与GCS评分有关,与国内外的相关研究[7-8]一致。

在本研究中,最常见的感染是VAP,共37例,感染率为12.85%;其次是泌尿系感染;其他依次为中枢神经系统感染、导管相关性血流感染、手术部位感染等。这与国内外学者的相关研究[9-11]一致。多因素logistic回归分析结果表明APACHEⅡ、GCS评分及气管插管是继发感染的独立危险因素,而手术会导致中枢神经系统感染、VAP及总住院天数等指标的增加。

在本研究中,多发伤患者与非多发伤患者的APACHEⅡ和GCS评分差异有统计学意义。对于继发感染患者的研究结果显示,多发伤组的手术部位感染、VAP和泌尿系感染比例较高,差异有统计学意义。ICU住院日长，差异也有统计学意义(P=0.005),患者的28 d病死率总体为7.36%及在院病死率总体为17.79%,多发伤组与非多发伤组比较，差异无统计学意义(P=0.078,0.062),即多发伤患者可能会增加住院日，但病死率无明显升高,这与国内的相关研究[12]一致。

在本研究中,对各部位感染的发病相关危险因素进行多因素logistic回归分析研究发现,年龄、ICU 住院日、UTI和入院时GCS等分别是引起继发感染的独立危险因素,即随着住院时间的延长,各相关感染发生率也会相应增加,同时GCS评分越低,昏迷程度越深,感染概率越高。