老年综合评估在社区的应用与进展

孙娜，梁冰，钱荣

1.蚌埠医学院第一附属医院全科，蚌埠 233000；2.蚌埠医学院护理学院

老年综合征的概念主要是由老年病学专家提出的，而老年综合征传统上也是由训练有素的专科医生进行老年综合评估而确诊的[1]；但是，仍有很大一部分老年人没有从中受益，因为他们仅仅能接触到基层的医生[2]。因此，在基层工作的全科医生需要加强开展老年综合评估在社区的实际应用，以便更好地对老年人进行健康管理。这也符合欧盟国家以及世界卫生组织(WHO)对全科医生的要求：为患者提供和寻求综合的、连续的医疗卫生服务。

1 老年综合评估(CGA)的概念

CGA是一个多维度、多学科的诊断和治疗的过程，一般使用量表来确定老年人的躯体健康、心理健康、日常生活功能能力以及生活质量等，包含了老年人日常生活的各个方面，并制定一个全面、具体和个性化的治疗和随访计划，从而改善和维护老年人自我照顾能力，使社区或居家生活的老人获得最高的满足和幸福[3]。

CGA强调的是以“人”为中心，更关注老年人躯体、精神的功能状态以及老年人所处的社会、经济、人文环境等各个方面[4]。CGA传递的健康管理精神内核与全科医学以生物-心理-社会医学模式为诊疗原则的观点是一致的。

2 CGA在社区的应用

2.1 CGA的社区应用和人员组成 CGA可以在门诊、住院部、家庭访视及养老机构等不同环境中开展，适合多种医疗机构。我国31个省、自治区、直辖市的不同级别医疗机构对CGA工作的开展率及医务人员对CGA的知晓率均处于低水平，基层医院对CGA的应用更是远低于综合医院[5]。在社区开展CGA比在综合医院场景下有独特的优势，充分利用和协调社区内的资源不仅能满足老年人的各种保健需要，而且能够降低保健护理成本、提高药物治疗依从性以及降低住院率等[6]。

在社区，CGA可应用于风险分层，如死亡率或发病率、特定疾病治疗相关风险评估、高级护理计划以及衰弱的针对性干预[7]。相关研究[8-9]表明，基于CGA的社区家庭访视护理干预可帮助患者有效控制血压并改善生活质量；在社区进行CGA可以较好地指导防治老年综合征，进而改善老年人认知功能和精神状况。

专科开展CGA的获益人群包括：高龄，可能存在老年综合征患者，需要住院、反复住院、门诊患者，居家生活需要照料的患者，住院期间出现骨折、恶病质、肺炎反复发作或新发压疮患者，衰弱、新发跌倒、认知功能障碍或精神障碍患者，实体肿瘤患者及拟行外科手术患者[10]。那么，社区开展CGA的范围不仅包括以上提及人群出院后的管理并且包括社区内其他老年人的筛查。

一个完整的CGA是非常耗时的，如果没有部门间的协作护理以及干预计划，它的有效性是有限的[6]。一般住院患者进行CGA的核心成员包括老年科医生和护士，参加人员包括眼科医师、听力学医师、口腔科医师、心理医师、精神科医师、康复医师、营养科医师、临床药师等[11]。而在社区开展CGA是以全科医生为核心,护理人员、公共卫生人员和医技人员为补充，对辖区内的老年人建立健康档案，在上级医院专科医师的综合意见下提供连续性的医疗服务。

2.2 主要内容 传统的老年综合评估，通常从一般情况、共病、多重用药、躯体功能状况、精神心理状况、认知功能、营养状况、社会支持等17个方面[3]全面评估患者，可大致分为五大方面：躯体健康、精神健康、社会健康、生活能力和经济环境状况。在社区进行的CGA涵盖的内容一般不比传统的CGA少，可在细节处有适当的精简。

2.3 评估方法 传统CGA在实际操作时耗时较长、容易受医疗环境等因素的限制。因此，近年来简易的CGA评估方法不断被研究出来。简易CGA初筛量表能够较好地识别轻度功能受损的老年综合征，配合积极干预可以逆转部分早期受损的功能，具有一定的实用价值[12]。我国老年综合评估技术应用专家共识建议社区卫生服务中心可采用老年综合评估速评软件，通过全版评估量表的简版、经过信度效度检验的简单问卷筛查，快速初筛是否合并老年综合征。但是我国简易CGA评估尚未有统一标准，有许多学者提出简易版综合评估量表在小范围使用。以下介绍几种可在社区应用的老年综合评估量表：

2.3.1 简要评估工具(BAT) BAT是在瑞士医疗机构的一项老年人积极评估计划中为全科医生在基层开展CGA而开发的一个简要评估工具[12]。除了基本日常活动功能(ADL)，认知障碍、情绪障碍、尿失禁、视觉障碍、听力障碍、营养不良、骨质疏松以及步态和平衡障碍8个方面纳入了BAT。通过简单的提问以及简化的测试完成。与传统CGA相比，BAT不能完全替代传统CGA，在视力障碍和营养不良方面仍有不足之处[13]；但是，BAT能够帮助全科医生在基层医疗机构中便捷、有效地完成老年综合评估。

2.3.2 EASY-care EASY-care是在英国、美国和欧洲开发的一种CGA工具，为了评估老年人在基层环境中的身体、精神健康和社会功能。它被应用于评估老年人衰弱的工具和收集人口数据。目前，英国有一家公益性质的公司在网站上提供关于这项评估工具的服务。EASY-care是整合了多项传统评估量表建立的[14]，它的第一个版本在1994年形成，由31个问题组成。目前的版本是由49个核心问题组成，分析老年人在七个方面的功能：视觉、听觉和交流，照顾自己，出行，安全，住宿和理财，保持健康，心理健康和幸福；得出独立生活能力、住院风险和跌倒风险三个评分。EASY-care在贫穷国家、中等收入国家和富裕国家的临床医生和患者中都有很高的可接受性，并且有潜力成为以人为中心的整体评估的全球黄金标准[15]。

2.3.3 快速综合评估(RGA) RGA由美国圣路易斯大学医学院研发，主要用来评估老年人衰弱、肌少症、厌食症和认知障碍[16]。RGA主要由四个模块组成：采用FRAIL量表评估衰弱，SARC-F量表评估肌少症，简化的营养食欲问卷(SNAQ)筛查厌食症以及快速认知筛查量表(RCS)识别认知障碍的老年人。评估过程大约需4 min完成。该问卷的预测价值已在亚洲和欧美多个国家得到验证[17]，但是其面世时间较短，缺少大量临床应用效果评价，仍需进一步发展。

2.3.4 国际居民评估工具(interRAI) interRAI 是一种老年综合评估工具，主要适用于在家庭环境中接受正式或非正式家庭护理的老年人和残疾人。该工具在家庭护理、长期住院护理等多种不同的护理环境中得到了广泛的国际认可[18]。interRAI评估表内容主要包括：个人信息、认知、沟通、听觉、视觉、情绪和行为、社会功能、身体功能、尿失禁、疾病诊断、药物、健康条件和预防健康措施、营养、皮肤状况和环境等方面。评估结果是依据interRAI的结果分析手册即临床评估协议(CAPs)进行的，主要从功能状态、认知与精神健康、社会功能状况和临床健康问题方面分析老年人面临的主要问题及照护需求，并指导制定相应的照护计划[19]。目前该评估工具已在我国北京[20]等多个社区展开应用，并得到较好的评价。

2.4 常见疾病患者中的应用 在初级保健部门和门诊最常见的老年综合征是跌倒、衰弱、认知功能障碍和尿失禁[21]。因此除了对老年人整体评估健康状况外，应有针对性的重点评估这4种老年综合征。

2.4.1 跌倒 常用老年跌倒风险评估量表或Morse跌倒评估量表。老年跌倒风险评估量表由Cannard研制,用于评估老年住院患者的跌倒风险。该量表由8个项目组成：性别、年龄、跌倒史、病史、步态、感觉障碍、用药情况、活动能力。总分40分,分数越高跌倒风险越大。通过3分、9分、13分划分为低、中、高风险，对风险等级的区分比较清晰。但是该问卷花时稍长，通常10～15 min，灵敏度和特异度也不高,评估效果一般[22]。Morse跌倒评估量表是Janice Morse于1989年研制,也是用于评估住院患者的跌倒风险。该量表由6个项目组成：跌倒史、超1个疾病诊断、使用助行器、静脉滴注、步态、认知状态。总分125分,分数越高,跌倒风险越大。该量表耗时很短，通常2～3 min,诊断效率较高，灵敏度特异度也较高[23],但是内部一致性信度较低,内容效度也较低[24]。虽然这两个评估工具是为住院患者研制的，但因其操作简单，尤其是Morse跌倒评估量表耗时很短，非常便于在社区中多场景使用。

2.4.2 衰弱 目前关于衰弱的评估方法并无统一标准，FRAIL量表作为门诊初筛使用较多[3]。适合社区使用的还有全科医生老年衰弱患者调查问卷(GFST)。GFST是由法国图卢兹大学家庭医学系研究开发的，适合全科医生在初级保健部门使用，适用人群为65岁及以上的无功能障碍或有急性疾病的老年人[25-26]。GFST的评估过程分为两步。第一步全科医生使用一份初步调查问卷，通过几个问题来评估与衰弱相关的体征和症状。第二步是请专科医师进行评价总结，是否有衰弱的情况。GFST两步评估虽然不能立即得出结论，但是全科医生与专科医师配合能够得出一个更加有力的结论，并且有利于促进综合医院与社区的联动。

2.4.3 认知功能障碍 在认知功能评估中，简易精神状态检查(MMSE)和蒙特利尔认知评估(MoCA)是最常用的认知功能筛查量表。MMSE评估时间短(5～10分钟)，简单易用，但是MMSE对轻度认知障碍不敏感。MoCA识别轻度认知障碍灵敏度更高，但需要更长的时间(10～15 min)，不适合社区使用[27]。此外，有研究表明，与MMSE相比，简易认知评估工具(Mini-Cog)受年龄和教育程度的影响较小，且评估时间更短(3～4 min)，易于患者接受，更适合在基层医院门诊应用[28]。

2.4.4 尿失禁 尿失禁的评估已有世界通用的调查问卷，即国际尿失禁咨询委员会问卷表或简表(ICI-Q或ICI-Q-SF)[29]。该调查问卷是2004年国际尿失禁咨询委员会形成的，主要用于评估女性尿失禁的发生频率、导致尿失禁的原因以及对生活质量的影响。ICI-Q-SF包括3个计分题，用于评价尿失禁的频率、严重程度和对生活质量的影响，分别计为0～5分、0～6分、0～10分，总分0～21分，附加1个非计分题。ICIQ研究者认为该量表适用于各类人群，但目前大量的研究表明该量表适用于中老年女性尿失禁的症状评估，并且可以作为治疗干预的评价指标，至于其是否适用于其他人群，比如孕妇、产妇，还需要进一步的探究[30]。

3 讨论与展望

自2018年发布医疗服务机构老年综合评估基本标准与服务规范以来，行业内进行老年综合评估有了统一的标准，对评估的内容、工具、场所以及资质等都有严格的规范。但是，标准化完整的CGA执行起来费时费力，在综合医院临床医师多针对老年人的具体症状和体征选择性的评估[31]，以达到预测风险、提高治疗效果的目的。不仅是综合医院，基层医疗服务中心进行CGA更是欠缺规范或者尚未普及。在社区进行简易量表的应用与研究是近年来CGA发展的一大方向，主要有两个方面：一是现有量表的简化、应用以及开发软件程序；二是引进国外已形成体系、有良好评价的评估系统，再根据我国国情进行改良。例如interRAI，已引入我国数年，有多位研究者在社区进行了描述性分析研究并且评价它作为第三代评估工具在我国开展过程中的特点，但其也仅是小范围调查研究。而EASY-care在国外已有专业软件系统，进行过大样本的调查研究，但目前只在我国台湾地区进行过初步应用，尚未普及。总之，尚未有一个简洁、高效的CGA多维量表能够作为行业标准进行大范围推广。

另一方面，CGA是一个诊断和治疗的过程，需要依托于社区与综合医院的密切联系和有效联动，才能发挥其优势。我国大力扶持全科医学事业的发展，促使基层医疗快速改革，已经在医养结合方面取得了一定的成果。但是，CGA的开展，需要配以专业的团队，进行规范的培训，并非所有的基层医院都有此能力有效地开展CGA工作。而且，三级综合医院对基层医院的指导有限，高资质的专科医师对社区老年人的健康管理缺少专业意见。因此，需要开发出更加适应我国国情的CGA评估模式，在上下级医院有效联动的背景下，对社区老年人进行持续的健康管理。

目前，我国社区开展CGA仍处于初级阶段。为了CGA能够更好地在社区应用，首先需要在基层医疗服务机构加强CGA的理论知识学习，提高基层医疗服务人员对CGA的认识。并且可以选择评价较高的CGA量表多地试行，通过基层团队的工作经验反馈，建立统一标准，完善人员配置。与此同时，加强基层医疗服务机构与综合医院的分工与合作。在基层对居家老年人进行初筛，由综合医院的专业医师进一步诊断并提出治疗方案。通过上下级医院的合作，使目标老年人能够在最便宜的场所接受最专业的诊治与照护[32]。

综上所述，CGA在社区应用还有很大的发展空间。全科医生作为基层医疗的主力，理应主动为社区居民提供整体性、连续性、综合性、协调性、个体化及人性化的医疗保健服务，进一步研究、发展CGA，利用好这项技术，才能更好地对社区老年人的生命和健康进行全过程、全方位的管理。