急性缺血性脑卒中血浆同型半胱氨酸水平与早期神经功能恶化的相关性研究

刘康，程曦，钱云，蔡颖源，王峥，陈伟贤

(南京医科大学第一附属医院,a 肾内科,b老年医学科,南京 210029)

·论著·

急性缺血性脑卒中血浆同型半胱氨酸水平与早期神经功能恶化的相关性研究

刘康a，程曦b，钱云b，蔡颖源b，王峥b，陈伟贤b

(南京医科大学第一附属医院,a 肾内科,b老年医学科,南京 210029)

目的探讨血浆同型半胱氨酸(Hcy)水平和急性缺血性脑卒中(AIS)患者早期神经功能恶化(END)发生的关系。方法回顾性分析了经头颅MRI确诊的228例AIS患者临床资料。入院7 d内依据美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)对AIS患者神经功能缺损情况进行多次评估，任意1次NIHSS总分增加≥2分或运动功能评分增加≥1分定义为END，并将全部AIS患者分成非END组和END组。通过比较两组间各变量差异和构建Logistics回归模型，研究血浆Hcy水平和END的相关性。结果TOAST脑卒中分型在血浆Hcy水平正常组和高Hcy血症组之间分布差异显著，差异有统计学意义(Plt;0.05)。与血浆Hcy水平正常组相比，高Hcy血症组大动脉粥样硬化型脑卒中患者比例相对增多，而小动脉闭塞型脑卒中患者比例相对减少。与非END组相比，END组血浆Hcy水平显著升高；NIHSS评分显著升高，差异有统计学意义(Plt;0.05)。Logistic回归结果显示高水平的血浆Hcy是AIS患者发生END的独立危险因素。结论血浆Hcy水平升高是AIS发生END的独立危险因素，具有一定的预测价值。

卒中；半胱氨酸；神经系统疾病；危险因素

随着人口的老年化，我国脑卒中的发病率及患病率逐年升高[1]。针对可治疗的危险因素之高同型半胱氨酸血症，进行一级预防具有非常重要的社会及经济价值[2]。

血浆同型半胱氨酸(Hcy)水平升高具有神经毒性，并可促进细胞因子分泌[3]。有研究显示，血浆Hcy水平升高对血管内皮细胞有直接毒性作用并加重炎性损伤[4-7]。升高的血浆Hcy与脑卒中急性期的功能残疾有关[6,8-10]。然而，高血浆Hcy水平是否是急性脑卒中早期神经功能恶化(END)的危险因素仍然悬而未决[11]。本研究探讨血浆Hcy水平升高与急性缺血性脑卒中(AIS)患者END发生的相关性。

1 对象和方法

1.1 研究对象 回顾性分析2014年6月至2017月2月就诊于南京医科大学第一附属医院老年医学科和神经内科的住院AIS患者资料。入组标准：(1)符合《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2010》中制定的AIS诊断标准，经头颅MRI和(或)MRA证实并排除颅内出血、短暂性脑缺血发作、合并严重的心肝肾等脏器功能不全的患者；(2)发病72 h内就诊，年龄≥18岁；(3)在入院当天,第2、3天和第7天由同一位神经内科专科医师完成美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分；(4)临床资料及实验室检查结果完整。同时，根据危险因素、神经缺损症状及体征、实验室检查及影像学结果，由2名神经内科专科医师采用急性卒中Org0172治疗试验(TOAST)分型将缺血性脑卒中患者分为大动脉粥样硬化型、小动脉闭塞型、心源性栓塞型和其他原因等4型[12]。

1.2 END的定义 在入院当天1 h内应用NIHSS评分对AIS患者的神经功能缺损情况进行评分，患者入院7 d内的多次NIHSS复评均由同一位神经内科专科医师完成。如果入院7 d内患者的NIHSS总分增加≥2分或运动功能评分增加≥1分定义为END[13]。根据END发生与否，将AIS患者分为END组和非END组。

1.3 研究方法 入组的AIS患者在入院后完成流行病学资料和脑卒中危险因素的评估和血浆Hcy测定。流行病学资料包括：年龄、性别、高血压、糖尿病、冠心病、心房颤动、血脂异常、短暂性脑缺血发作或卒中史、吸烟及饮酒史、入院时收缩压及舒张压和NIHSS评分(入院时,第2、3、7天)。患者住院期间均按照《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2010》要求规范进行抗血小板聚集、他汀调脂和积极控制危险因素等治疗措施。

2 结果

2.1 一般资料 根据入组标准，最终有228例AIS患者入选。其中男性149例、女性79例，平均年龄(67.1±11.7)岁。所有AIS患者中有高血压史者171例(75.0%)，糖尿病者94例(41.2%)，高脂血症者94例(41.2%)，卒中史者76例(33.3%)，冠心病者25例(11.0%)，合并心房颤动患者27例(11.9%)，吸烟者63例(29.2%)，饮酒者43例(19.9%)。所有AIS患者按照血浆Hcy水平区分为正常血清Hcy水平组和高Hcy血症组，两组的流行病学资料、TOAST分型结果、血浆Hcy检测结果和NIHSS评分详见表1。

TOAST分型在两组间差异显著，其中大动脉粥样硬化型患者在高Hcy血症组中占比例较大，而小动脉闭塞型患者的比例相对较低。大动脉粥样硬化型和小动脉闭塞型AIS患者在正常血清Hcy水平组中所占比例与高Hcy血症组相比则恰恰相反。两组间年龄、性别、高血压史、糖尿病史、高脂血症史、冠心病及心房颤动史、脑卒中史、吸烟及饮酒史、入院时收缩压及舒张压、入院时NIHSS评分及第2、3、7天复评均差异无统计学意义(Pgt;0.05)。

2.2 END组和非END组的基本资料比较 在228例AIS患者中，有46例(20.18%)发生了END；另182例(79.82%)患者病情相对稳定。与非END组相比，END组血浆Hcy水平和入院后第2、3及7天复评的NIHSS评分显著升高，差异有统计学意义(Plt;0.05)。两组间入院时的NIHSS评分差异无统计学意义(P=0.086)。两组患者间年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症史、冠心病史、心房颤动、吸烟史、饮酒史、脑卒中史和TOAST分型、入院时收缩压及舒张压均差异无统计学意义(Pgt;0.05)。见表2。

2.3 END发生和危险因素关系分析 以患者发生END状态为因变量(赋值1=发生，0=否)，将表2中Plt;0.2的高脂血症史、饮酒史、血浆Hcy水平和NIHSS评分等4个指标作为自变量，建立非条件Logistic回归模型，并采用后退法进行自变量的选择和剔除(α剔除=0.05)。Logistic回归分析显示，血浆高Hcy血症是AIS患者发生END的独立危险因素(OR=4.251，95%CI=2.041～8.855，Plt; 0.001)。

3 讨论

高同型半胱氨酸血症是脑卒中的独立危险因素[14-15]。本研究发现，高Hcy血症与AIS的END相关。结果和近期韩国的一项前瞻性、多中心研究结果高度相似[13]。对AIS患者而言，END常见且对预后有重要影响，提示将会遗留更严重的神经功能残疾[16]。

本研究显示TOAST分型在两组间差异显著，其中大动脉粥样硬化型患者在高Hcy血症组中较多，而小动脉闭塞型患者相对较少，提示Hcy可能通过引起动脉粥样硬化等机制引起脑卒中[17]。Youssef等[18]研究发现，血浆Hcy水平升高与缺血性脑卒中的发病风险增加密切相关。然而，高水平的血浆Hcy与脑卒中结局之间的关系仍存在争议[19-20]。血浆Hcy水平影响脑卒中的具体致病机制仍需深入研究。目前，有专家设想，血浆Hcy水平升高可能导致脑卒中患者发生神经功能残疾[21]。

表1 AIS患者中高Hcy组、正常Hcy组的临床特征

表2 AIS患者END发生相关的危险因素

本研究仅入组了发病72 h以内的急性脑卒中患者，患者可能在24 h或48 h内已经发生了END，故以后的工作重点需进行脑卒中的科普宣教，让脑卒中患者或旁观者能够及时识别并送至医院专科进行评估和诊治[22]。血浆Hcy水平是一个预测AIS患者发生END的具有较高应用价值的指标[23-24]。

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Theassociationofplasmhomocysteinelevelandearlyneurologicaldeteriorationinpatientswithacuteischemicstroke

LiuKang*，ChengXi，QianYun，CaiYingyuan，WangZheng，ChenWeixian

(*DepartmentofNephrology，theFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity，Nanjing210029，China)

QianYun，Email：qianyun301@163.com

ObjectiveTo investigate the association between plasm homocysteine level and early neurological deterioration(END) in patients with acute ischemic stroke (AIS).MethodsTwo hundred and twenty-eight patients with AIS diagnosed by MRI were recruited.The symptoms of neurological deficits were assessed repeatedly based on the National Institute of Health stroke scale (NIHSS) within 7 days after admission.END was defined as an increase of ≥2 points in NIHSS or an increase of≥1 points in motor function within 7 days after admission.All of the objects were categorized into the END group or non-END group.Univariate analysis and multivariable Logistic regression analysis were performed to explore the association between plasm Hcy level and END.ResultsAccording to TOAST classification，there was significant difference during stroke subtype distribution between the normal plasm Hcy level group and the hyperhomocysteinemia group (Plt;0.05).In comparison with the normal plasm Hcy level group，the of patients proportion with large artery atherosclerosis was more common in the hyperhomocysteinemia group.On the contrary，the number of patients with small vessel disease was lesser in the hyperhomocysteinemia group.Compared with the non-END group，there were significant differences in plasm Hcy level and NIHSS value in the END group(Plt;0.05).The results of logistic regression analysis revealed that hyperhomocysteinemia was an independent risk factor for END in patients with AIS.ConclusionsIncreased plasm Hcy level is significantly associated with the development of END in patients with AIS.It has certain predictive and therapeutic value for END.

Stroke；Cysteine；Nervous system diseases；Risk factors

国家自然科学基金面上项目(81670724)；江苏省医学重点学科(ZDXKA2016003)

刘康，医师，Email：dr_liukang@njmu.edu.cn

钱云，副主任医师，Email：qianyun301@163.com

R743.33

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.06.009

2017-09-12)