安宁缓和医疗中的预期寿命评估

侯莉，陈文琪，邓丹丹

(江苏大学附属医院，a 老年科,b 肿瘤科,c 呼吸科，镇江 212001)

人们对现代医学的不满，不是因为她的衰落，而是因为她的昌盛；不是因为她没有作为，而是因为她不知何时为止。20世纪以来医学的发展似乎最终可以战胜死亡，以至于对生命末期生存期评估的需要已经基本消失(Christakis，1997)[1]。随着21世纪全球安宁疗护的兴起，照护生命期≤6个月的晚期癌症、终末器官衰竭和失智等慢性不可治愈的疾病，使患者的生存期评估再次提上议程，预期寿命评估在安宁缓和医疗的研究、临床决策、政策制定以及患者和家庭成员的计划安排中占据重要位置[2]，而中国目前这方面的研究相对缺乏。本文对生存期预测的可能、意义、相关方法和影响因素进行了综述，以期为今后的临床研究和实践提供借鉴。

1 安宁缓和医疗预期寿命评估的可能和意义

1.1 安宁缓和医疗预期寿命评估的可能 Glaser等在1965年最先提出“死亡曲线(death trajectories)”[3]，即当患者面临死亡时其健康状态会随着时间的推移而发生改变[4]，之后不同学者运用并演绎了这个概念，比较认可的是Lunney等[3]在2003年提出的4种死亡曲线图(图1)，横轴代表时间，纵轴代表健康状态，图1a代表突然死亡，如车祸丧身；图1c代表平时健康状态维持稳定，但容易遭受一些急性变化，之后可能会逐渐恢复到平稳，直到最后一次急性病变而死亡，这是典型的末期器官衰竭而亡，如慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭疾病的死亡;图1d代表长期健康状态不良，但死亡时可能不会出现任何急性病变，如老年痴呆症的死亡。通过观察曲线图，上述3种死亡都不易被预测，而图1b为标准的晚期癌症死亡形式，患者的健康状态开始时控制平稳，之后会在数周或数月间逐渐变差直至死亡，且变化是可预期的。这就为评估癌症末期患者预后即预计生存期提供了理论依据。在临床实践中，对癌症患者生存期预估的准确性较器官功能衰竭和退行性疾病患者要高。

图1 Lunney等[3]在2003年提出的4种死亡曲线图：a代表突然死亡；b代表标准的晚期癌症死亡形式，患者的健康状态开始时控制平稳，之后会在数周或数月间逐渐变差直至死亡，且变化是可预期的；c代表平时健康状态维持稳定，但容易遭受一些急性变化，之后可能会逐渐恢复到平稳，直到最后一次急性病变而死亡，这是典型的末期器官衰竭而亡；d代表长期健康状态不良，但死亡时可能不会出现任何急性病变

1.2 安宁缓和医疗中的预期寿命评估具有重要意义[5]准确的预测至少可在5个方面提供帮助：(1)制定医疗决策；(2)为患者及其家庭成员提供信息，并据此满足他(她)们的特殊需求；(3)建立缓和安宁疗护体系及准入条件；(4)开展临床试验设计与分析；(5)为制定政策提供参考。

生存期评估在慢性、不可治愈疾病的诊疗过程中意义重大，是医疗保健人员、患者及家属制订相关临床决策的基本前提，使安宁疗护能及时介入和实施，提供专业、整体的围死亡期照护，是实现善终的必要途径。

2 安宁缓和医疗中的预期寿命评估方法

2.1 预期寿命评估方法 通常有两种：(1)临床生存预测(clinical prediction of survival，CPS)，是指临床医生利用临床数据并结合一些非正式的主观方法(例如经验等)，对患者的生存期做出判断的过程[6]。CPS评估较为灵活，但因受认知偏差的影响，不可避免地降低了预测准确性。研究结果[7]显示，与实际生存期相比，CPS往往可高估45%，即便是富有经验的临床肿瘤学专家的CPS准确率也只有20%左右。尽管CPS的准确性不高，但其与实际生存期之间仍存在密切相关性[6]。

(2)精算判断(actuarial judgement，AJ)，通常表示为一个当时估计事件(即死亡)发生的时间预测[8]，可能是一个连续变量(即实际天数、数周或数月)，也可能是类别变量(例如<3周、<6个月、>1年)。AJ更依赖于生存中位数和危险比等统计数据，人为判断的比重减少。临床经常在表格中看到百分比的符号，即概率预测，它是对存活到某个时间点概率的估计。

2.2 老年人1年内死亡率预测指数(prognostic index 1-yr mortality older adults)[9]美国Waiter等通过前瞻性研究制订对象≥70岁因急性疾病治疗后出院的患者，指标包括日常生活活动(ADL)评分、合并的疾病(充血性心力衰竭、癌症)、生化指标(肌酐、白蛋白)预测患者出院后1年内死亡的可能性。此工具可作为制订老年患者出院后照护计划的依据。见表1。

表1 老年人1年内死亡率预测指数评分表

2.3 癌症末期患者常用生存期预测评估工具

2.3.1 姑息PS(palliative performance scale,PPS) 因为Karnofsky评分法(KPS)在其低分状态下不能充分提供缓和医疗所需的信息，随后又出现了2种改良版PS量表，即PPS量表和澳大利亚改良版KPS(AKPS)。这些是都对KPS的一种改进，专门用于评估安宁疗护患者的身体状况。PPS高、中及低值的预期生存期分别为 1 周、1个月及3个月[10]。PPS≤50%的患者，只有大约10%能够活过6个月，PSS反映整体的功能情况，但如何全面而准确地评估PSS，仍需开展进一步的研究。此外，医生与患者之间对PSS的评价与认知存在差异，这也会明显影响对生存期的预测[11]。

2.3.2 姑息预后指数(PPI) PPI是根据5个临床变量(体能状态、口服摄入、呼吸困难、谵妄和水肿)评估癌症患者生存期。PPI的最佳生存期预测约为3周。如果PPI>6.0，生存期<3周(敏感性80%，特异性85%)。限制PPI使用的一个因素是对谵妄的诊断存在争议[12]。

2.3.3 姑息预后评分(PaP) PaP包括厌食症、呼吸困难、总白细胞计数、淋巴细胞百分数以及KPS和专家临床生存预测。既可用于癌症人群，也适用于非癌患者。根据积分结果，患者被分为三组，通过>70%、30%～70%或<30%组体现30 d的生存概率，PaP预测终末期癌症患者生存时间的精度较高，并已得到临床的广泛验证，也是目前应用最为广泛的预测工具[13]。

2.3.4 美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)2019(第2版)[14]安宁疗护介入癌症的适应证如下：(1)顽固性症状。(2)或与癌症及癌症治疗相关的中至重度痛苦。(3)合并严重的躯体、精神以及心理社会痛苦。(4)患者、家属、照顾者担心疾病以及诊疗决策过程。(5)患者、家属、照顾者寻求安宁缓和医疗。(6)转移的实体瘤和难治的血液肿瘤。(7)其他指征：①体能状态不良，美国东部肿瘤协作组(ECOG)评分≥3分，或者KPS≤50分；②持续的高钙血症；③脑或脑脊膜转移；④谵妄；⑤恶性肠梗阻；⑥上腔静脉综合征；⑦脊髓压迫；⑧恶病质；⑨恶性浆膜腔积液；⑩姑息性支架置入或者是需要排气性胃造瘘。(8)潜在的威胁生命的疾病。(9)已知不良预后。(10)患者要求加速死亡。

2.4 非癌疾病的生存期评估工具和模型 导致慢性器官衰竭的疾病，如慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭和终末期肝病的病程波动较大，导致死亡的时间较难预测。心脏病、慢性阻塞性肺疾病、肾脏疾病、肝脏疾病、神经退行性疾病、衰弱、认知症等患者的安宁疗护转介指征可参照英国2016年英国临终关怀黄金标准认证培训中心(GSF)主动识别指南[15]。

2.5 终末期阶段的临床表现 预测生存期在2周内：符合疾病晚期的条件，并且功能完全依赖辅助，PPS评分<30%，同时出现以下变化中≤3条：(1)经口进食明显减少；(2)嗜睡或昏迷明显加重；(3)出现躁动不安或谵妄；(4)注意力不集中，丧失定向能力；(5)四肢皮温冷；(6)尿便失禁或尿量减少；(7)3个以上的重要脏器评估均处于晚期阶段；(8)呼吸浅快或出现张口点头样呼吸；(9)持续高热；(10)面色晦暗；(11)眼神呆滞、角膜浑浊。

临床上有关于濒死面容的描述：面部呈铅灰，嘴微张，下颌下垂，眼眶凹陷，双眼半睁呆滞，瞳孔固定，患者视力逐渐减退，视力模糊至丧失。语言逐渐混乱、发音困难。听觉通常最后消失。

3 生存期评估的影响因素

3.1 疾病诊断及分期 某些疾病如胰腺癌、胆管癌、原发灶不明的转移性腺癌和未治疗的小细胞肺癌等，一般预后较差[16]。还有进行性疾病的终末期已出现功能下降的阶段，往往预后不良。

3.2 体能状态 体能状况一直是各种肿瘤预后的预测指标。目前使用频率较高的有美国东部肿瘤协作组评分(Zubrod-ECOG-WHO or ECOG scale of performance status，ECOG/ZPS)[17]和卡氏体能状态评分(Karnofsky performance status，KPS)[17]。

3.3 症状 当患者出现厌食、吞咽困难和体质量下降，通常是癌症晚期的临床症状[18]。呼吸困难与谵妄通常是濒死状态有效的预测指标[19]。患者在死亡前1个月，呼吸急促、嗜睡、烦躁、食欲不振和疲劳的严重程度增加[20]。

3.4 共病 多项研究表明，有合并疾病的癌症患者比没有合并疾病的患者预后更差。

4 小结

评估老年患者预期寿命应考虑共病的复杂性，结合疾病+功能状态，注意预测的不确定性，避免提到过于具体的时间点，可告知一个大致的时间范围，以“数日”“数周”“数月”来描述。安宁缓和医疗专家应具有生存期预估的专业知识和能力，用以指导护理规划、诊断和治疗决定以及与患者和家属的沟通。加强生存期评估的教育和临床研究非常必要[21]。医护团队需要预后评估指导诊疗决策；患者和家属需要预后信息制定相关计划及做准备；预后评估有助于医患双方共同商讨照护目标、照护计划、照护地点。

对严重疾病患者进行生存期预测是一个复杂的过程，涉及患者的自身因素、疾病、治疗以及环境等各个方面。各种预测虽可帮助临床医生提高预测准确性，但不能盲目或极端化地理解预测结果。在过去的数十年里，尽管在生存期评估方面已经取得了一系列进展，但与现代的诊断和治疗相比，生存期评估仍然是不够准确的，最有效的评估依然是在床边的密切观察。