曲美他嗪治疗扩张型心肌病的Meta分析

李小鹏,唐海沁,张勇,徐智超

(安徽医科大学第一附属医院老年心血管科，合肥 230022)

·论著·

曲美他嗪治疗扩张型心肌病的Meta分析

李小鹏,唐海沁,张勇,徐智超

(安徽医科大学第一附属医院老年心血管科，合肥 230022)

目的评价联合应用曲美他嗪治疗扩张性心肌病的疗效及安全性。方法计算机检索Cochrane Library、PubMed、BioMed Central、中国学术期刊全文数据库、维普数据库、万方数据库，收集曲美他嗪治疗扩张性心肌病的随机对照试验，按纳入和排除标准由2名评价者独立选择文献，提取资料，交叉核对并进行方法学质量评估，使用RevMan5.0软件进行Meta分析。结果共纳入35项研究，2267例患者 。Meta分析结果显示：与常规治疗比较，联合应用曲美他嗪明显增加左室射血分数(WMD=5.89,95%CI:5.80～5.99,P<0.01)，降低脑钠钛水平(WMD=-82.66,95%CI:-97.40～-67.93,P<0.01)，增加心搏出量(WMD=0.65,95%CI:0.52～0.77,P<0.01)。结论曲美他嗪可改善患者心功能。

心肌病，扩张型；曲美他嗪；Meta分析

扩张性心肌病(DCM)是一种以单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩功能受损为特征的疾病，发病机制尚未完全阐明，现认为感染性因素、基因突变、遗传因素和自身免疫因素与DCM相关。同时目前针对扩张性心肌病和心力衰竭的患者，尚缺乏特异的治疗手段，其治疗目标仍在于改善症状，提高生存率，目前药物治疗仍是主要的[1]。曲美他嗪作为常见的抗心肌缺血药物，能有效利用有限的氧产生三磷酸腺苷(ATP)，保护心肌细胞，促进心功能的恢复，近年来逐渐受到重视并在临床上广泛应用。目前针对曲美他嗪治疗DCM疗效的分析已有不少，本研究旨在通过荟萃分析的方式，纳入现有更多的随机对照试验，评价曲美他嗪治疗DCM的临床疗效及安全性，为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索 计算机检索Cochrane临床对照试验库、Pubmed、BioMed Central、中国学术期刊全文数据库(CNKI)、维普数据库、万方数据库。筛选中英文文献，检索日期为2006年1月至2016年1月。中文检索词为：“曲美他嗪”“扩张型心肌病”“扩张性心肌病”。英文检索词为：“Trimetazidine”“Dilated cardiomyopathy”。限定文献类型为随机对照临床试验。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 研究类型 随机对照试验(RCTs)，无论是否用盲法，语种限于中英文。

1.2.2 研究对象 纳入患者的诊断参照国际WHO或国内公认的扩张性心肌病的诊断标准。

1.2.3 干预措施 对照组予内科常规治疗，治疗组在对照组治疗基础上加用曲美他嗪20 毫克/次,3 次/天，治疗时间至少2个月。

1.2.4 结局指标 主要为心功能指标的变化。1.2.5 排除标准 ①原始文献设计不严谨；②非治疗性的临床研究、实验和非原始文献；③治疗组的干预措施除曲美他嗪外给予了对照组未使用的治疗方法。1.3 资料提取 由2名研究者独立评价和提取资料，应用事先设计的表格从原始文献提取资料，对有分歧而难以确定的研究通过讨论解决。提取内容包括：研究对象的特点、干预措施、疗效评价及研究结果等。

1.4 质量评价 采用Cochrane4.12RCT的5条质量评价标准进行评价，完全满足以上5条标准者为A级；部分满足以上标准者为B级；完全不满足上述标准者为C级。

1.5 统计学处理 采用REVMAN5.0软件进行数据分析。本研究数据为计量资料，采用加权标准差(WMD)及其95%可信区间(CI)为效应量。采用χ2检验分析其统计学异质性，最后通过漏斗图评价是否存在偏倚。

2 结果

2.1 检索结果及研究质量评价 经检索及筛选共纳入35篇文献[2-36]，全部为中文文献，总计35项研究，2267例患者，治疗组1137例，对照组1130例。各研究中，均对干预前的年龄、性别、心功能分级等因素进行了基线一致性分析；各项研究均有“随机”字样，其中4项研究是按照随机数字表法分组，所有研究均未提及是否采用盲法级分配隐藏；其中19项研究为B级，余项研究均为C级。

2.2 左室射血分数(LVEF) 32项研究报道了联合应用曲美他嗪后LVEF改善情况，结果显示治疗组LVEF明显高于对照组(WMD=5.89,95%CI:5.80～5.99,P<0.01)，差异有统计学意义(图1)。

2.3 脑钠钛(BNP) 6项研究报道了联合应用曲美他嗪后BNP变化情况，结果显示治疗组BNP明显低于对照组(WMD=-82.66,95%CI:-97.40～-67.93,P<0.01)，差异有统计学意义(图2)。

2.4 心搏出量(CO) 10项研究报道了联合应用曲美他嗪后CO变化情况，结果显示治疗组CO明显高于对照组(WMD=0.65,95%CI:0.52～0.77,P<0.01)，差异有统计学意义(图3)。

2.5 发表偏倚 漏斗图结果呈不对称倒漏斗型分布，说明有一定的发表偏倚(图4)。

图1曲美他嗪组和对照组LVEF改善情况

图2 曲美他嗪组和对照组BNP改善情况

图3 曲美他嗪组和对照组CO改善情况

图4 联合应用曲美他嗪治疗扩张型心肌病漏斗图

3 讨论

扩张性心肌病是以心室扩张和心室收缩功能减退为特征的原发性心肌疾病，左心功能不全的程度是DCM患者最重要的预后因素，而DCM左室球形扩张，心室重构与心脏功能及运动耐量相关。心力衰竭状态下由于心肌收缩力下降，从而引起LVEF降低、CO降低，因此超声心动图检测LVEF、CO是临床评价心功能改善情况的主要检查手段[37-38]，同时DCM多以充血性心力衰竭为首发症状，临床治疗上主要针对充血性心力衰竭和各种心律失常，增加心肌收缩力和减轻心脏负荷，依靠一些药物改善血流动力学(包括β受体阻滞剂、血管扩张剂、ARB、洋地黄和利尿剂等)，近年来也认识到心力衰竭患者中出现心肌能量代谢障碍，心肌细胞能量代谢失调是充血性心力衰竭的病理生理机制之一[39]。

曲美他嗪作为一种哌嗪类衍生物，通过改变心肌细胞的有氧代谢途径，提高ATP的生成效率，保护线粒体的结构与功能，促进游离脂肪酸合成磷脂，直接在细胞水平发挥作用，起到优化心肌能量代谢，稳定心肌细胞膜，加快心肌细胞功能的恢复，提高心肌细胞对缺氧的耐受性，改善心力衰竭状态[40-41]。同时还可以减少心肌缺血时细胞内酸中毒和钙超载，保护心肌细胞，一定程度上阻断了Ca/Caleineurin介导的心肌肥厚，改善心肌功能，另外有研究表明应用曲美他嗪能降低小鼠体内转化生长因子β的表达，抑制心肌纤维化的进展，而MF与慢性心力衰竭有着密切的联系[42]，这也可能是治疗扩张型心肌病的机制之一。

本研究显示联合曲美他嗪治疗扩张性心肌病可提高患者的LVEF、CO，降低BNP，表明可以改善患者心力衰竭情况及生活质量。

但由于本研究纳入的RCT文献均来自国内研究，总体质量等级不高，大多为小样本且设计不严谨，部分研究的异质性较大，使得结论的论证强度受到一定的限制，仅供临床参考。因此，进一步的临床疗效及安全性评价，需要更多的高质量的随机对照试验进行研究。

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AMeta-analysisoncurativeeffectandsafetyoftrimetazidineinthetreatmentofdilatedcardiomyopathy

LiXiaopeng，TangHaiqin,ZhangYong,XuZhichao

(DepartmentofSenileCardiovascularDiseases,FirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022,China)Correspondingauthor:TangHaiqin,Email:tanghq898@sina.com

ObjectiveTo review the curative effect and safety of trimetazidine in the treatment of dilated cardiomyopathy.MethodsThe databases of Cochrane Controlled Trials Register/CENTRAL,Pubmed,Biomed Central,CJFD,VIP Database and WangFang Database were retrieved with computers for collecting randomized controlled trials(RCT) about the treatment of dilated cardiomyopathy with trimetazidine.The RCT were selected by two researchers independently according to inclusion and exclusion criterions and materials were extracted,checked crossly and given methodological quality evalution.The Meta-analysis was conducted by using RevMan5.0 software.ResultsThere were totally 35 RCTs enclosed,and the results of Meta-analysis showed that trimetazidine increased significantly LVEF(WMD=5.89,95%CI:5.80-5.99,P<0.01),decreased BNP level (WMD=-82.66,95%CI:-97.40--67.93,P<0.01),increased CO (WMD=0.65,95%CI:0.52-0.77,P<0.01).ConclusionThe existing evidences indicate that trimetazidine can improve the heart functional.

Cardiomyopathy，dilated;Trimetazidine;Meta-analysis

R542.2

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.05.012

2016-07-10)

国家中医药管理局国家中医临床研究基地业务建设科研专项课题(JDZX2015133)

李小鹏，硕士在读，Email:450994204@qq.com

唐海沁，主任医师，教授，博士生导师，Email:tanghq898@sina.com